摘 要：国医大师晁恩祥教授创苏黄止咳汤在临床上用于治疗成人“风咳”，即咳嗽变异性哮喘。姜之炎教授将其灵活运用于治疗部分小儿慢性咳嗽，认为该方用药多入肺、脾二经，除祛风缓急之外，多有化痰之效，符合儿童慢性咳嗽肺脾两虚、痰湿内盛的病机特点；并在晁恩祥教授的理论基础上，结合儿童生理病理特征予以加减，急性加重期合用三拗汤、三子养亲汤等加强化痰止咳之功，慢性迁延期则加予玉屏风散、自拟经验方运脾化痰通窍方等健运肺脾二脏，取得良好疗效。关键词：晁恩祥；苏黄止咳方；慢性咳嗽；儿科
[1]刘安琪,姜之炎.活用晁恩祥苏黄止咳方治疗儿童慢性咳嗽经验[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(03):486-487+514.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2023.03.017.
儿童慢性咳嗽病因多样，包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、过敏性咳嗽等[1]，其中咳嗽变异性哮喘是引起儿童慢性咳嗽最常见的原因[2]。国医大师晁恩祥教授根据临床特征将其命名为“风咳”，提出从风论治，创苏黄止咳方在临床广泛运用于治疗成人此类慢性咳嗽[3]。姜之炎教授从事中医儿科临床、科教研工作近40年，师从晁恩祥教授，在继承其理论的基础上，结合小儿生理病理特点，将其灵活运用于治疗小儿多种慢性咳嗽，疗效显著。1 小儿慢性咳嗽的病因病机
五脏六腑皆令人咳，姜之炎教授认为在治疗儿童慢性咳嗽时，肺脾二脏尤为重要。小儿肺气虚弱，卫外不固，故咳嗽常始发于外感，风为百病之长，风邪壅滞肺经为小儿咳嗽的重要病机，如《临证指南医案·咳嗽》云“风邪上受，痰气交阻，清窍失和，鼻塞音低，咳嗽甚，皆是肺病。辛以散邪，佐微苦以降气为治”[4]。因此姜之炎教授选取晁恩祥教授之苏黄止咳汤为治疗部分小儿慢性咳嗽之主方，取其疏风宣肺之效。姜之炎教授擅长从脾论治各类小儿疾病[5-9]，认为脾虚也为小儿慢性咳嗽的重要病机，原因有二。其一，脾虚则肺虚，则卫外不固，《脾胃论》云“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”[10]，又《冯氏锦囊秘录·论咳嗽(儿科)》提出“大抵脾气不足，则不能生肺家之气，风邪易感，故患肺寒者，皆脾虚得之。患肺热者，多脾实得之”[11]，可见脾失健运则肺气无以濡养，易受外邪侵犯。其二，与成人相比小儿脾胃运化乏力，更易于聚湿生痰，《冯氏锦囊秘录·论咳嗽(儿科)》云“若脾气虚冷，则不能相生，是以肺气不足，风邪外袭，痰湿内生，治宜补其脾肺”[11]，因此儿童慢性咳嗽常以湿咳为多见。2 苏黄止咳方与小儿慢性咳嗽
晁恩祥教授[12]发现临床上部分慢性咳嗽以突发突止，无明显寒热，伴有咽痒为特征，根据风邪致病特点“善行而数变”“风盛则挛急”“风盛则痒”，指出其病机关键在于风邪犯肺、肺失宣肃、气道挛急，创新性地将其辨为“风咳”，可对应现代医学中的咳嗽变异性哮喘，以疏风宣肺，缓急止咳利咽为法治疗。清代叶桂[4]在《临证指南医案》中提出“若因风者，辛平解之”，据此创苏黄止咳汤，由炙麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子组成。并制成中成药苏黄止咳胶囊，临床上用于治疗成人咳嗽变异性哮喘疗效明确[3]。姜之炎教授辨其遣方用药也同样符合部分儿童慢性咳嗽，尤其适用于咳嗽变异性哮喘与过敏性咳嗽，并根据儿童生理病理特点，在疾病的不同阶段予以加减，结合自身临床经验活用该方。该方虽为成人风咳所作，但其方中药物多入肺脾二经，疏风宣肺的同时也能行气化痰，又有虫类药平肝经内风，恰好可对症儿童慢性咳嗽。方中君药炙麻黄擅宣肺，止咳逆上气，《本草正义》云 “麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药”[13]，因其发散力较强，儿童肺气偏虚，遂姜之炎教授常予炙麻黄，且使用剂量较少；紫苏叶、紫苏子入肺脾二经，万全[14]在《幼科发挥》中提到紫苏叶能“去肺经之风”，《本草经解》云紫苏“主下气，除寒中……肺主气而属金，金寒则不能行下降之令；紫苏辛温温肺，肺温则下降，所以下气。脾为中州太阴经也，肺亦太阴，肺温则脾寒亦除，故除寒中也”[15]，而紫苏子更润，适用于久咳气虚，《本草逢原》有“诸香皆燥，惟苏子独润，为虚劳咳嗽之专药 ”[16]，此二药共治肺经风邪壅滞、脾虚痰湿内生；前胡疏散风邪，又可理脾祛痰，调畅气机，如《雷公炮制药性解》中有“前胡辛可畅肺，以解风寒；甘可悦脾，以理胸腹”[17]，《本草经集注》言其“去痰实，下气”[18]，为下气化痰止咳之药；牛蒡子性寒，疏风宣肺，枇杷叶清痰下气，此二药可中和前药温性，小儿阳常有余，即使外感风寒也极易入里化热，晁恩祥教授此方本就用于无明显寒热之风咳，因此该方寒热平调，仅取诸药疏风缓急之效，遂极为适宜于小儿；临床上还可见部分患儿因情绪激动、运动等诱发咳嗽，小儿肝常有余，“风气内动，脏气不平”，除外感风邪，内风也为儿童咳嗽迁延不愈的原因之一，方中虫类药蝉蜕、地龙可平肝经之内风，现代药理学证实，蝉蜕[19]和地龙[20]具有抗炎解痉之效，可舒张支气管平滑肌，改善气道高反应与气道痉挛；《神农本草经》中云五味子“主益气，咳逆上气”，功擅收敛肺虚久咳耗散之气，同时现代药理研究显示五味子有增强与调节免疫的作用[21-22]，还可避免辛温药物宣发太过。3 苏黄止咳方治疗儿童慢性咳嗽加减运用
3.1 急性加重期
若患儿起居不慎引起咳嗽加剧，可加杏仁与方中炙麻黄合而为三拗汤，《婴童百问·喘急》提出“其感风咳嗽，肺虚发喘者，则三拗汤加减治之”[23]153，为治疗儿童风寒咳喘之经典方。又可加杏仁、桔梗、茯苓、半夏、陈皮、枳壳，与方中紫苏叶、前胡合为杏苏散，轻宣凉燥，表里同治，疏散风寒的同时又运脾化痰；若咳甚伴喘，喉中痰多可加葶苈子、莱菔子、白芥子，与方中本有之紫苏子合为三子养亲汤、苏葶丸，《医方集解·三子养亲汤》中提到“此手足太阴药也。白芥子除痰，紫苏子行气，莱菔子消食。然皆行气豁痰之药，气行则火降而痰消矣”[24]，《婴童百问》中言苏葶丸治“食乳冲脾，咳嗽伤风面赤，痰盛身热，喘嗽急促，化痰宽气进食”[23]162。此二方药物多入肺脾二经，行气化痰，为治疗儿童咳喘痰盛常用方，与苏黄止咳汤共奏祛风化痰之功。3.2 慢性迁延期
若咳嗽病程缠绵，舌苔白腻明显者，为脾虚湿盛、痰邪留恋，宜予培土生金法，姜之炎教授强调理气运脾为治疗痰咳之要，如《幼科发挥》中“故治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，先理其气”[14]136，认为儿童脾虚不受补，提倡以运为要，《本草崇原·本经上品》中说“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”[25]，因此常加运脾之要药苍术，少佐健脾之山药、白术、薏苡仁，兼见鼻病者可加予经验方运脾化痰通窍方[26]；又或见食积者，予谷麦芽、山楂、莱菔子、厚朴、枳实等消积导滞，调畅脾胃气机，使痰湿得化；若久咳不愈，反复上呼吸道感染，动则汗出，盖病久肺气虚损，卫外不固，可加玉屏风散之黄芪、白术、防风益气固表，南北沙参益气滋阴润肺，子病及母，此时必兼见脾虚，可予健脾益气之太子参、白术等。4 医案举隅
4.1 咳嗽变异性哮喘
2021年3月25日初诊：患儿余某，男，4岁。在外院诊断为咳嗽变异性哮喘1年余，长期吸入辅舒酮每日1揿治疗，咳嗽偶作，夜咳为主，吹空调或运动可诱发，咽痒无痰，伴鼻塞不适，胃纳可，二便调。查体：咽稍红，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音；舌淡红，苔白腻，脉滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：小儿咳嗽，风痰恋肺、脾虚湿盛证。治拟宣肺疏风，运脾化痰，予苏黄止咳汤联合运脾化痰通窍方加减。方药：炙麻黄2 g、紫苏子5 g、紫苏梗5 g、前胡5 g、牛蒡子5 g、蜜枇杷叶5 g、地龙3 g、蝉蜕2 g、五味子5 g、薏苡仁4 g、麸炒苍术4 g、黄芩4 g、浙贝母3 g、辛夷4 g、夏枯草5 g、丝瓜络5 g、石菖蒲4 g、牡蛎9 g、白芷5 g、川芎5 g、射干2 g、甘草3 g。14剂中药颗粒剂，冲服，每日2次。2021年4月15日二诊：患儿不慎外感后咳嗽加剧，喉中有痰，咯吐欠畅，鼻塞流涕。查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见分泌物倒挂，两肺呼吸音稍粗，未及干湿性啰音；舌红，苔白腻，脉浮滑。证属风邪犯肺，触动伏痰。上法续进：炙麻黄2 g、紫苏子5 g、紫苏梗5 g、前胡5 g、牛蒡子5 g、蜜枇杷叶5 g、地龙3 g、蝉蜕2 g、五味子5 g、薏苡仁4 g、麸炒苍术4 g、黄芩4 g、浙贝母3 g、辛夷4 g、夏枯草5 g、丝瓜络5 g、石菖蒲4 g、牡蛎9 g、白附子5 g、白芷5 g、金荞麦5 g、鱼腥草5 g、甘草3 g。14剂中药颗粒剂，冲服，每日2次。2021年5月20日三诊：患儿已不咳，无痰，鼻塞较前好转，动则汗出，胃纳一般，二便尚调；舌淡红，苔薄白，根部腻，脉细。证属肺脾气虚，治拟健运脾土，益气实卫，予玉屏风散合运脾化痰通窍方加减。方药：黄芪5 g、炒白术5 g、防风4 g、薏苡仁4 g、麸炒苍术4 g、黄芩4 g、浙贝母3 g、辛夷4 g、夏枯草5 g、丝瓜络5 g、石菖蒲4 g、牡蛎9 g、白芷5 g、金荞麦5 g、炒莱菔子5 g、红景天5 g、麻黄根5 g、山药5 g、甘草2 g。14剂中药颗粒剂，冲服，每日2次。按：该患儿已明确咳嗽变异性哮喘诊断，并长期吸入糖皮质激素治疗，但患儿近1年来咳嗽症状反复，属肺气虚损不能肃清余邪，病久子盗母气，脾虚痰湿内生，风邪挟痰伏于肺脾，遂予苏黄止咳汤宣肺疏风，又患儿反复鼻塞不适，兼见过敏性鼻炎，联合运脾化痰通窍方宣通鼻窍，使痰湿得化，因久病必瘀，遂予川芎活血行气。治疗过程中患儿不慎外感，咳嗽加剧，咳嗽变异性哮喘的发病常与外感相关[27]，姜之炎教授认为此为外邪触动伏邪，继续予宣肺疏风、运脾化痰之法，以白附子加强祛风痰，佐以白芷祛风散寒宣通鼻窍，鱼腥草、金荞麦清热解毒。三诊时患儿咳嗽已止，但出现自汗明显，盖患儿病久本属肺脾气虚之体，邪实散尽后，卫外不固，治拟补益肺脾之气，收敛止汗。4.2 过敏性咳嗽
2021年1月21日初诊：患儿钱某，女，4岁。过敏性体质，反复上呼吸道感染，来诊时已反复咳嗽1月余，晨咳为主，喉中有痰，咯吐欠畅。查体：体温平，咽红，扁桃体无肿大，两肺呼吸音稍粗，未及干湿性啰音；舌红，苔薄白，脉浮滑。西医诊断：过敏性咳嗽；中医诊断：小儿咳嗽，风邪犯肺证。治拟宣肺疏风、化痰止咳，予苏黄止咳汤加减。方药：炙麻黄2 g、紫苏子5 g、紫苏梗5 g、前胡5 g、牛蒡子5 g、蜜枇杷叶5 g、地龙3 g、蝉蜕2 g、五味子5 g、白芥子5 g、炒莱菔子5 g、射干2 g、金荞麦5 g、炒薏苡仁5 g、芦根9 g、冬瓜子5 g、桃仁5 g、杏仁5 g、甘草3 g。14剂中药颗粒剂，冲服，每日2次。2021年2月4日二诊：患儿咳嗽较前好转，少量白粘痰，偶有鼻塞不适，胃纳欠佳，大便尚调；舌淡红，苔白腻，根部尤甚，脉滑。证属风痰恋肺、脾虚湿盛证，治拟宣肺疏风、运脾化痰，予苏黄止咳汤联合运脾化痰通窍方加减。方药：炙麻黄2 g、紫苏子5 g、紫苏梗5 g、前胡5 g、牛蒡子5 g、蜜枇杷叶5 g、地龙3 g、蝉蜕2 g、五味子5 g、辛夷3 g、白芷5 g、石菖蒲3 g、黄芩5 g、黄芪5 g、炒白术5 g、防风4 g、山药5 g、白芥子5 g、炒莱菔子5 g、金荞麦5 g、薏苡仁5 g、甘草3 g。14剂中药颗粒剂，冲服，每日2次。按：该患儿过敏性咳嗽反复发作多年，初诊时患儿已咳嗽1月余，风痰壅滞肺经，邪实较为明显，予苏黄止咳汤宣肺疏风，加白芥子、莱菔子，与方中紫苏子合为三子养亲汤，配合金荞麦、冬瓜子、桃仁、杏仁清肺化痰，射干利咽，芦根清热生津，炒薏苡仁健脾渗湿。二诊时患儿咳嗽已好转，可见肺经风痰大多已清，但却见鼻塞，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉滑可见为脾虚痰湿之相，遂减去清肺化痰之品，增运脾化痰通窍方治疗生痰之本源。----------------------------文章编号:1006-3250(2023)03-0486-02
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刘安琪,姜之炎.活用晁恩祥苏黄止咳方治疗儿童慢性咳嗽经验.发表于《中国中医基础医学杂志》2023年第29卷第3期
审 核：于 峥
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