摘 要：咳嗽是放射性肺炎常见的症状,持续咳嗽严重影响患者的情绪及生存质量。火邪壅肺、气逆而上是放射性肺炎相关咳嗽的核心病机。肺与心、肝、脾、肾四脏相互联系,阴火传肺、君火乘肺、虚火灼肺、木火刑金等“五脏火”均可导致放射性肺炎相关咳嗽的发生,因而可从肺与五脏角度论治放射性肺炎相关咳嗽。本文基于“诸逆冲上,皆属于火”理论,从五脏探讨火热之邪与放射性肺炎相关咳嗽的联系,为中医药治疗放射性肺炎相关咳嗽提供新的理论思路。关键词：放射性肺炎;咳嗽;病机十九条;五脏咳;火
[1]宋晓彤,曹璐畅,朱潇雨,等.基于“诸逆冲上,皆属于火”从五脏论治放射性肺炎相关咳嗽[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(09):1599-1602.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2024.09.011.
2020年中国肺癌新发病例高达82万例,是我国第一大癌症[1],而肺癌的病死率高达54.57/10万人,远超其他癌症类型[2]。随着放疗设备及治疗技术的提高,约60%的肺癌患者会接受放射治疗[3],但常规放疗后肺炎发病率高达50%[4]。胸部恶性肿瘤患者在行放射治疗后,肺组织受到电离辐射而诱发放射性肺炎。其中急性期为放射治疗期间至放射治疗结束后3个月内出现肺部炎症甚至纤维化的影像学表现[5],临床以咳嗽、咳痰、胸闷、气短为主要症状,发生率高达16.7%～50.1%[6]。
目前,肿瘤相关性咳嗽的治疗首先是明确咳嗽病因,对发病原因进行针对性治疗[7]。药物治疗是肿瘤相关咳嗽的主要方式,给予镇咳治疗,以控制咳嗽症状,改善中枢敏化。中枢性和外周性镇咳药物是最主要的镇咳药物,如可待因、福尔可定和那可丁等[8]。放射性肺炎以糖皮质激素联合抗生素、支气管扩张剂和化痰药物、自由基清除剂及细胞因子抑制剂为主要治疗药物,能够缓解放射性肺炎引发的咳嗽症状,但其临床疗效不佳且易二次感染或诱发高血压、高血糖及消化道不适等不良反应[9]。因此,迫切需要探索有效的镇咳治疗方法,改善患者痛苦症状。导师李杰教授传承中医经典理论,创新地提出“五观辨治”防治肿瘤新体系,聚焦“核心观”与“症状观”。在肿瘤防治过程中,以“核心观”把握核心病机及演变规律,“症状观”强调重视患者最主要不适症状的治疗[10]。中医药联合放疗可提高放射性治疗的耐受性,降低放射性肺炎的发生率,并显著改善放射性肺炎患者的临床症状和生活质量。在中医理论中,放射性肺炎的病位在肺。肺癌的发生为正气不足,因虚致积,阴阳失调,内生火热。且在肺癌的放疗过程中易生津耗气、化火生燥,火邪壅肺、气逆而上而为咳。本文基于病机十九条中“诸逆冲上,皆属于火”,从五脏与肺的联系论证放射性肺炎咳嗽的病因病机,并从肺与五脏角度论治。1 “诸逆冲上,皆属于火”溯源
《素问·至真要大论篇》云“诸逆冲上,皆属于火”。其中“诸逆冲上”则为人体气机原本应向下者,逆而直冲向上,并伴有病情急迫、迅速之意。《素问·咳论篇》载“肺咳之状,咳而喘息,甚则唾血……浮气逆”,认为气机逆乱、冲上,侵害人体上部而致咳、喘等症。王冰注“炎上之性用也”,是指火性炎上,气机逆乱而致上冲之证。火为阳邪,其性炎上、升腾,易伤津耗气、生风动血,且多侵害人体上部,扰乱心神[11]。放射性肺炎以咳嗽为主症,与条文中“火”的特性相一致。“诸逆冲上,皆属于火”理论既往多用于阐释妊娠恶阻[12]、原发性高血压[13]及消化道[14]等疾病的核心病机。李杰教授基于“诸逆冲上,皆属于火”提出肿瘤相关性呃逆以胃火上逆动膈为核心病机[11],并从清胃降逆、清肝疏肝、清宣肺胃、滋阴清热等方面进行论治。结合前期理论基础与临床经验,我们创新地应用“诸逆冲上,皆属于火”理论论述放射性肺炎相关咳嗽的因机证治。2 放射性肺炎“火”病因与“五脏咳”的相关性
2.1 “火邪壅肺、气逆而上”是放射性肺炎相关咳嗽的核心病机
在中医理论中,放射性肺炎根据临床表现多属于“咳嗽”“喘证”等范畴。肺癌的发生是由于机体正气不足,阴阳失调,内生火热,热极成毒,最终化为有形之邪[15]。高鹏翔教授以火热之邪作为肺癌的根本病机,外感六淫及五脏失调皆可化火,火热之气灼伤肺络,津液耗损,痰、瘀等多种病理因素积聚成块,形成癌毒,导致肺癌发生[16]。放射线是一种特殊的火热邪毒[17],长期接受放射线治疗,热毒之邪中于肺脏,灼伤肺络。治疗结束后,余火仍蛰伏体内,肺为娇脏,受癌毒及放射线双重热毒的煎灼,火热邪气耗气伤津,肺气上逆而为咳[18]。因此,放射性肺炎相关咳嗽的核心病机为火邪壅肺、气逆而上。放射性肺炎患者中医治疗规律的研究显示,放射性肺炎的主要证型为肺阴虚证(88.14%)与肺实热(热毒)证(76.27%),治法以养阴(55.93%)和清热(49.15%)为主[19]。张解玉[20]对108例放射性肺炎患者进行证候特征分析,得出热毒伤肺证是放射性肺炎患者最主要的证型(36.11%)。黄倩等[21]比较ⅢB/Ⅳ期肺癌患者放疗前后中医证型的变化,认为放疗前以肺郁痰瘀证(37.6%)为主,放疗为热毒之邪,热毒凝聚,灼伤津液,放疗后各证型向阴虚痰热证(47.1%)转化。咳嗽为放射性肺炎的主要临床症状,放射性肺炎相关咳嗽亦因火热毒邪所伤,火邪壅肺、气逆而上而致咳。因此,在理论与临床研究上均支持火邪壅肺、气逆而上为放射性肺炎相关咳嗽的核心病机。2.2 “五脏火”与放射性肺炎相关咳嗽的关系
《素问·咳论篇》言“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。咳嗽虽为肺气上逆,其余脏腑、经络、五行生克制化均影响肺气运行。明代医家张介宾注“然诸藏诸经皆有逆气,则阴阳虚实有不同也……虽诸冲上皆属于火,但阳盛者火之实,阳衰者火之虚,治分补泻,当于此详察之矣”[22]。咳嗽虽为火热之邪冲逆而上所致,但阴阳虚实不同,应根据不同分型进行补泻治疗。2.2.1 脾咳——阴火传肺而为咳 《脾胃论》言“火与元气不两立”,阴火、元气二者相互制约,脾胃虚弱、元气不足易产生阴火[23]。《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。肺癌患者原本正气虚弱,放疗虽抑制肿瘤生长,但火热毒邪伤及脾胃,阴火独亢而致清阳不升、浊阴不降,气冲逆向上而致咳。《素问·咳论篇》曰“脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧”。姚止庵《素问经注节解·咳论》注“按右者肺治之部,肺主气,脾者气之母,脾病及于肺,故令右胁下痛,肩背者,肺所主也,动则气愈逆,故咳剧”[24]。脾咳为脾病及肺,阴火上传与肺,气机升降失司,肺气上逆而致咳。脾咳临床表现为干咳,咳声无力,牵引右胁及肩背痛,纳差,乏力等症状。2.2.2 心咳——君火乘肺而为咳 肺主气、心主血,“气以帅血,血以载气”,气血相互依存,相互为用。心与肺位置相近,放射治疗波及心脏,而致放射性心脏损伤[25]。肿瘤患者因慢性情志压力,五志化火,心火烁金;加之辐射火热之毒,灼伤心脏,心火上炎,克伐肺金,使肺失清肃,肺气上逆而咳。《素问·咳论篇》言“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹”。手少阴心经循行从心上肺,所以咳则心痛,喉中梗塞不利。甚则心肺气逆,邪火上冲,而见咽肿、喉痹。2.2.3 肾咳——虚火灼肺而为咳 《医医偶录》曰“肺气之衰旺,全恃肾水充足,不使虚火炼金,则长保清宁之体”[26]。肺肾二者金水相生,肾与肺脏阴阳相资。肺癌日久,邪伏体内,又经放射线等燥热邪气煎灼,日久伤及肾阴。肾阴不足,阴虚炎上,虚火炼金,最终以致肺肾阴虚。《素问·咳论篇》曰“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。腰为肾之府,故咳则腰背相引而痛”。肾咳为肺肾阴阳相资、肾气不能固摄水液、水液循经上逆而咳痰的症状。肾阴虚者虚火灼肺,而致夜间咳嗽加重[27]。2.2.4 肝咳——木火刑金而为咳 叶天士云“人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而升,气机升降得宜则气机舒展”[28]。肺与肝左升右降,维持气机升降平衡。肿瘤患者多焦虑、恐惧,思虑过度而致肝气郁结,日久化为肝火。放射线侵袭人体,导致肺气阴两虚。根据五行生克理论,肝木过盛,肺金被侮,则肺气受损,日久化火而致咳;水不涵木,肝阳上亢,肝风内动,冲逆犯肺,发为咳、喘、哮等证。放射性肺炎中药用药的四气五味中集中在寒和甘味苦味,作用主要通过肝经以及肺经,药理作用以清热、润肺为主[29]。《素问·咳论篇》云“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满”。木火刑金,肝火熏灼肺经,肺气肃降受阻诱发咳嗽。咳嗽时牵引胁肋部位疼痛,咳则胁痛,胁痛则咳剧。此肝火上犯于肺之咳。2.2.5 肺咳——肺气上逆而为咳 《灵枢·经脉》言“是主肺所生病也,咳,上气,喘渴”。咳嗽本位为肺。《医学三字经》曰“然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺亦不离于肺”[30]。虽五脏皆令人咳,但放射性肺炎咳嗽病本在肺。《华氏中藏经》称肺为“华盖”,居高位,肺叶娇嫩,易受侵袭。肺受癌毒及放射毒性侵袭,宣发肃降功能失调,肺气郁闭而化火,肺经火盛,灼伤肺络,肺气上逆而致咳。《素问·咳论篇》云“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血”。放射性肺炎初期多为实证,临床表现为干咳,声音洪亮,咳血,舌红苔黄,脉滑数。肺气失降,气逆而上,发为咳嗽。咳嗽日久损伤肺络,血溢脉外,随气上逆,血随咳出,为唾血。3 放射性肺炎相关“五脏咳”的临证辨治
3.1 脾咳——补脾升阳泻阴火
“阴火”学说的核心治法为调节脾胃升降,升提气机[31]。因脾胃气虚,阴火独亢而致咳嗽,李东垣提出“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,苦寒以泻其火”的治则。脾胃阳气,恢复元气,浊热阴火自潜。补中益气汤方中黄芪为君,补肺气固护卫表;人参、甘草为臣药,补养脾胃之气,泻阴火;佐以当归补血养血;升麻、柴胡升举阳气,气机调衡。《医碥·劳倦伤》载“升麻、柴胡二物味薄,阴中之阳,从地升天者,能引清气上行,以举其下陷,兼引参、甘草等甘温之气上升,以补卫气之解散而实表”[32]。蔡美教授认为放射性肺炎咳嗽早期以干咳为主,伴有气短、乏力、纳差,其病机多为肺脾两虚,治疗以健脾益肺为主,以六君子汤加减化裁健脾益肺方治疗放射性肺炎[33]。3.2 心咳——清心泻火止咳
胸部放射治疗后2个月易出现放射性心脏损伤,影响心脏收缩与舒张功能[34]。放射热毒致心火旺盛,心肺相邻、经络相连,心火过盛乘金,肺失宣降,肺气上逆发为咳嗽,临床表现为干咳少痰,口咽干燥、肿痛,胸闷伴烧灼感,心烦易怒,便秘溲赤,舌边尖红、少津,脉细数。肖波选用导赤散合泻白散加减治疗咳嗽心火犯肺证,以清心降火、泻肺止咳[35]。刘炳凡教授以凉膈散加减,清心泻火、化痰止咳[36]。肺癌放疗患者加用凉膈散治疗后,较单纯放疗可显著降低放射性肺炎的发生,并显著降低放疗患者白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TGF)-β1水平,缓解机体炎症反应[37]。3.3 肾咳——金水相生止咳
放射性肺炎晚期,热极伤阴,日久肺病及肾而致肺肾阴虚咳嗽,临床表现为咳嗽痰少,或干咳无痰,或有血丝,口干,形体消瘦,腰膝酸软,潮热盗汗,舌红苔少,脉细数。放射性肺炎治疗时宜加用益肾填精之品,以金水相生[38]。王纶《明医杂著》载“治肾阴虚弱,津液不降,败浊为痰,或致咳逆”[39],以六味地黄丸养气滋肾制水治疗阴虚火旺之肾咳。百合固金汤滋养肺肾阴液,可治疗肺肾阴亏、虚火上炎之咳嗽。加用百合固金汤较单纯放疗治疗,非小细胞肺癌放射性肺炎发生率显著降低,显著改善咳嗽症状[40]。现代研究发现百合固金汤具有抗炎、镇咳、化痰作用,可抑制毛细血管通透性增高和对白细胞游走反应[41]。3.4 肝咳——清肝平木止咳
木火刑金所致放射性肺炎临床常见干咳甚则咳血、胁痛、口苦、目赤等症状。叶天士提出“肝阳逆行,乘肺则咳”,应“解木郁之火”,使金免火刑。孙明令等[42]以小柴胡汤合止嗽散疏肝解郁、宣肺泄热,治疗肝火犯肺型咳嗽。补肺清肝化瘀合剂联合糖皮质激素治疗急性放射性肺炎的临床观察表明,使用补肺清肝化瘀法治疗放射性肺炎可显著改善患者咳嗽症状、客观疗效及中医证候疗效[43]。现代研究表明小柴胡汤具有抗炎、抗变态反应、降低气道高反应性的作用,可抑制肥大细胞脱粒和释放组胺[44]。3.5 肺咳——清金降火止咳
放射性肺炎临床表现主要为咳嗽、咯痰、喘息加重、舌淡苔白腻、脉滑或浮。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。放射性肺炎咳嗽多为燥热伤肺,肺气上逆,治宜润肺生津、清金降火。麦门冬汤加减治疗放射性肺损伤可显著改善肺部放射性炎症及咳嗽、气短等症状[45]。麦门冬汤加味组较镇咳类西药组,咳嗽症状明显改善,总有效率增加25%[46]。现代研究表明,麦门冬汤中的主要成分沿阶草皂苷可抑制呼吸道平滑肌的过敏性收缩、改善血管通透性,还可上调呼吸道内中性肽链内切酶的水平,从而调节速激肽所致的咳嗽[47]。此外,麦门冬汤还可改善呼吸道高敏状态、增强呼吸道净化、调节肺泡表面活性物质分泌[48]。4 典型病案
患者,男,68岁,确诊肺癌1年余,化疗6个周期,放疗25次,病理示右肺上叶低分化腺癌。就诊时症见咳嗽、咯黄褐色脓痰、有血块、咽中异物感,伴胸闷、气短、乏力、自汗、心烦、纳差、胃部胀满、反酸,大便质稀,舌淡苔黄腻,边有齿痕,脉滑数。西医诊断为放射性肺炎,中医诊断为咳嗽,辨证属肺脾两虚,虚火上炎,治以补脾升阳、清肺止咳。处方:生黄芪30 g,知母10 g,升麻6 g,桔梗10 g,蜜枇杷叶15 g,芦根15 g,黄芩10 g,仙鹤草15 g,浮小麦30 g,侧柏叶15 g,煅浮海石15 g,白英15 g,麸炒枳壳10 g,麦芽30 g,醋鸡内金15 g,甘草6 g,白花蛇舌草15 g,薏苡仁30 g,浙贝母15 g,北败酱草15 g,陈皮10 g,竹茹10 g,14剂水煎服,日一剂,早晚温服。半月后复诊,患者咳嗽症状明显减轻,余症均有所缓解。按语:患者放疗后,肺脾两虚症状明显,肺脾两虚、阴火独亢而致咳嗽,故以升陷汤为基础方,生黄芪升阳、大补元气,升麻升阳举陷,助黄芪举陷升提,桔梗为药中舟楫,载药上行。加之麸炒枳壳、麦芽、鸡内金、陈皮理气健脾,枇杷叶润肺止咳、生津益气,浮小麦益气固表,海浮石、芦根、黄芩清热泻火止咳,薏苡仁、败酱草、浙贝母清热化痰止咳、解毒散结消痈。配以仙鹤草、侧柏叶止血,竹茹清热化痰、除烦止呕,甘草调和诸药。全方共奏补脾升阳、清肺止咳、解毒抗癌之功。5 结语
咳嗽是放射性肺炎患者常见的症状之一,严重影响日常生活。本文根据《黄帝内经》病机十九条中“诸逆冲上,皆属于火”理论,从五脏的角度,探讨火热之邪与放射性肺炎咳嗽的联系。阴火传肺、君火乘肺、虚火灼肺、木火刑金,皆可使火邪壅肺、气逆而上而致咳。放射性肺炎咳嗽虽病位在肺,但需要五脏的协调配合,治以补脾升阳泻阴火、清心泻火、金水相生、清肝平木以清金降火止咳,调节五脏,从而达到治疗放射性肺炎咳嗽的良好效果。----------------------------文章编号:1006-3250(2024)09-1599-04
原文下载：
宋晓彤,曹璐畅,朱潇雨,李 杰.基于“诸逆冲上,皆属于火”从五脏论治放射性肺炎相关咳嗽.发表于《中国中医基础医学杂志》2024年第30卷第9期
审 核：于 峥
![]()
