摘 要：王东旭教授擅长辨治中医内科疑难杂病，本文分析了王东旭运用含钩藤方药治疗难治性咳嗽的临床经验与学术思想。难治性咳嗽包括过敏性咳嗽、痉挛性咳嗽和夜咳，临床上多采用钩薄过敏颗粒和风咳浓煎剂治疗。钩藤入肝经，具清肝、平肝、镇肝之功，可驱外风、息内风、解痉止咳；治疗咳疾时注重灵活配伍肝药、血药、风药、虫药和清热养阴药；无需后下，用量宜大，最佳治疗量为30g。并附验案1则。关键词：钩藤；难治性咳嗽；王东旭；经验
[1]唐鸿,翟慧媛,王东旭.王东旭应用含钩藤方药治疗难治性咳嗽经验[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(03):482-485+494.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2023.03.011.
咳嗽乃肺系常见病证，是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应，外感反复不愈可成内伤咳嗽。难治性咳嗽属中医“久咳”“顽咳”范畴，病因复杂，病机多端，病程缠延，久治不愈则成难疾[1]；现代医学认为是病因诊断不明和/或疗效欠佳的慢性咳嗽，发病机制可能包括外周敏感化、中枢敏感化和咳嗽反射超敏反应等[2]。过敏性咳嗽、夜咳、痉挛性咳嗽属难治性咳嗽，往往迁延难愈，寻常辨证施治收效欠佳。
王东旭临证善用钩藤，除用于肝阳上亢、肝经有热引起的头目胀痛，高血压等证外，还用其治疗顽咳，收效颇丰。笔者辑录王东旭运用含钩藤方药治疗难治性咳嗽经验于此，以飧同仁。1 难治性咳嗽
难治性咳嗽包括过敏性咳嗽、痉挛性咳嗽和夜咳三类。过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘(CVA)，属“风咳”范畴，风盛则挛急，多表现为发作性，休止无常，日轻夜重，肺管拘挛。《诸病源候论》将其描述为“欲语因咳，言不得竟是也”[3]，突出了爆发性的特征，符合风变化无常、来去不定的特性。《医学入门》对其症状补充为“风乘肺，咳则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳”[4]。痉挛性咳嗽常表现为咳不止，咳声重浊，甚可闻及水鸡声，喘息气憋。中医文献尚无专病记载，归属“顿咳”“顿呛”等范畴[5]。《医学真传·咳嗽》描述为“咳嗽俗名呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者，一气连呛二三十声”[6]“入夜咳嗽连声，至晓方缓”，夜咳表现为干咳或有痰，或兼喘，夜难寐，病程较长，持续数周甚至数月，反反复复，迁延不愈。王东旭提出当从“风”“痉”“肝”辨治难治性咳嗽。首先，风邪是主要病因，包括外风和内风。《内经》言“风邪上受，首先犯肺”，肺主气，气主皮毛，肺易伤于风邪。外感咳嗽常以风为先导，“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣”“风邪自外击之则鸣”[7]146，此为外风。加上脏腑功能失调产生的内风，内外相合，肺气失于宣肃，则上逆作咳。内风主要指肝气上冲所化之风，《素问玄机原病式》云“诸风掉眩属于肝，是风之动”[8]。《临证指南医案》载“肝阳偏亢，内风时起”[9]12“有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络”[9]63，阐述了肝阳化风所致咳嗽的病机及治法。其次，王东旭紧抓咳嗽的痉挛特性，提出从“痉”论治的观点，还指出此类咳嗽与肝肺功能失调密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》曰“左右者阴阳之道路也”，肝生于左，肺藏于右，两脏之气左升右降，使全身气机升降处于平衡状态[5]。根据子午流注学说，丑时(夜间1点-3点)足厥阴肝经当令，此时咳嗽属肝经病变；寅时(3点-5点)手太阴肺经当令，该时段的咳嗽王东旭解释为肝脉布两胁，上注于肺，肝肺经脉相通，二经有序循行，肝气上逆犯肺，肺宣肃失于常度。再者，王东旭认为当重视从“肝”论治难治性咳嗽，单单治疗肺脏，必然伤中伤液，木气失养上冲，容易变生他病。正如《笔花医镜》所言“肝之实，气与内风充之……为咳嗽”[10]。肝主筋，肝有余状态下，肝风内动或肝火亢盛，感受外邪易化火动痰，痰火互结，病变累及肺脏，肺失清肃，肺气上逆，肺管挛急导致气道不畅，连声作咳，甚至吸气末有鸡鸣样回声。“肝为五脏之贼”[11]，肝为病最杂，有肝咳之说。五行理论中金能克木，木能侮金，可致木火刑金。肝为阴中之少阳，喜条达恶抑郁，内寄相火，易郁而化火。肝气乘逆、肝郁化火、肝气夹痰、肝阴不足均可引起肺宣肃无权，发为咳嗽。针对夜咳，夜属阴，肝阴不足，肝木失养，肝失条达，阴虚火旺，耗伤肺金，同时引动肺中伏火，肺管失于濡润，则夜咳难耐。2 临床常用含钩藤方
针对难治性咳嗽的病机特点、钩藤的药性及功效特点，临床上多采用以钩藤为君药的钩薄过敏颗粒和风咳浓煎剂治疗。钩薄过敏颗粒用于治疗咳嗽变异性哮喘，取得了显著疗效[12]，该方由祝谌予的过敏煎化裁而来，组方有钩藤、薄荷、桔梗、防风、银柴胡、乌梅、黄芪、生甘草、款冬花、鱼腥草、虎杖、紫菀、马鞭草等。其中钩藤可解痉平喘，与薄荷的通畅气道、稀释痰液、抗菌作用相合，可治疗咳嗽久不愈者[13]。组方中黄芪替代过敏煎中五味子, 因黄芪可补益肺气, 调节机体免疫力[12]。桔梗上浮保肺，款冬花润肺下气，全方攻补兼施，共奏疏风解痉，宣肺止咳之效。钩薄过敏颗粒可明显改善CVA患者的临床症状、降低患者血清总IgE水平，通过调节血清中IL-4、IFN-γ的含量，调控Th1/Th2平衡，从而减轻气道炎症，减轻炎性细胞浸润[14]。在钩薄过敏颗粒基础上王东旭拟定“风咳汤”，制成浓煎剂。具体处方为钩藤30 g、款冬花6 g、紫苑10 g、生黄芪20 g、防风6 g、桔梗6 g、乌梅6 g、炙甘草6 g、银柴胡6 g、鱼腥草30 g。3剂浓煎成1瓶，每瓶100 ml，每次服用25 ml，每日两次。前期组方中含虎杖、马鞭草，鉴于妊娠期、哺乳期用药安全，近年减此二味药。风咳浓煎剂常用于过敏性咳嗽、感染后咳嗽等相关疾病，尤适用于辨证属风邪犯肺者。临床研究采用穴位贴敷联合风咳汤治疗感染后咳嗽，经治后患者中医证候积分，IL-8、TNF-α、SP含量均显著下降，临床控制率、总有效率明显提高[15]。3 钩藤的药性与功效特点
钩藤，最先记载于《名医别录》中[16]，《本草衍义》提到“钩藤中空，二经不言之”[17]，是植物钩藤的干燥带钩茎枝。明朝李时珍《本草纲目》载：“钩藤，其刺曲如钓钩，故名”[18]。别名倒挂刺、吊风根、莺爪风等。味甘、苦，微寒，主入肝、心包经。具有清热平肝，息风定惊功效；主治头痛眩晕，肝风内动、惊痫抽搐[19]。3.1 历代认识
秦汉至明清时期，医家多用钩藤疗小儿病疾。《雷公炮制药性解》载“惟疗小儿，不入余方”[20]。主治小儿寒热惊痫、手足瘈疭等。《小儿药证直诀》用钩藤饮子治疗“吐利，脾胃虚风，慢惊”[21]。《赤水玄珠》用钩藤散治疗小儿夜啼[22]。此外，还应用于妇人瘈疭、产后不语，肝厥头晕，咳疾等。《校注妇人良方》载“产后不语，肝木太过，小柴胡加钩藤钩”[23]。《金匮翼》中立钩藤散为肝厥头晕之方[24]。钱乙认为“脾胃虚损，致肝木所乘，诸脏受病”，脾胃虚，肺亦虚，而滋生痰液，采用钩藤饮子治疗痰嗽[21]。《续名医类案》伤风篇中谓“薛立斋治一小儿……前症益甚，又加发搐痰壅。仍用前方，加钩藤钩而愈”[25]。《临证医案指南》中记载用含有钩藤的“更衣丸”治疗“肺痹”[9]195。施今墨善用钩藤、薄荷对药，二药伍用，止咳之力倍增，共起祛风清热、利咽止咳之效，可治内伤、外感咳嗽，且久久不愈者；祝谌予治疗咽痒咳嗽时常用此对药泡茶饮[13]14。3.2 祛风作用
王东旭认为钩藤对外感及内生风邪均有效。《本草汇言》对其特性描述如下：“祛风化痰，……祛风邪而不燥，至中至和之品”[26]294。陈士铎指出钩藤“去风甚速，有风症者，必宜用之”[27]。钩藤其性捷利，有助于阻断邪气的传变[28]。现代研究表明，钩藤水提取物腹膜注射可减轻哮喘小鼠支气管周围炎症反应，减少呼吸气道阻力[29]。钩藤碱固体脂质纳米粒可减少哮喘小鼠气道壁嗜酸性粒细胞浸润，能够对抗组胺、抗过敏，对哮喘有一定疗效[30]。CVA作为一种特殊类型的哮喘，钩藤对其也有治疗作用。基于钩藤祛风药性及CVA疾病特点，运用钩藤能使肺气敛降之性及肝肺二脏气机升降均得以恢复，通过平内风与息外风，达到止咳效果。3.3 解痉作用
“凡藤类之所属，皆可通经入络”[31]，可有效改善脉络绌急气逆，缓解气管痉挛状态[32]。钩藤具有止痉功效，可用于四肢抽搐及高热惊风等。药理研究表明，钩藤乙醇浸液有一定的抗戊四氮惊厥作用，能制止豚鼠实验性癫痫的发作[19]478；钩藤能缓解支气管平滑肌痉挛[29]。有医家采用含钩藤、僵蚕的“儿童百咳汤”治疗百日咳痉咳期[28]。王东旭紧抓钩藤止痉特性，巧妙用于痉挛性咳嗽，精准灵活，疗效显著。3.4 钩藤与肝
钩藤入足厥阴肝经，具清肝、平肝、镇肝、息肝风之功。钩藤清肝火能力较强，《本草从新》载“无火者勿服”[33]，临床常用来治疗肝经有热的病证。平肝、镇肝，即平顺、镇摄肝木之意，临证可用钩藤治疗肝气偏旺、肝风内动之证。肝气以下行为顺，若肝气上行，乘逆肺金，可引起咳嗽；应用钩藤可使肝气渐复。关于钩藤的降火息风作用，《本草新编》载有“钩藤为手少阴、足厥阴要药。少阴主火，厥阴主风，于补阴药中少用钩藤，则风火易散”[27]。王东旭认为难治性咳嗽可从肝论治，而钩藤作为肝药，配伍应用的几率颇高。药理研究表明，钩藤具有镇静催眠作用，从现代医学角度进一步阐述了钩藤治疗夜咳的机理[34]。4 钩藤的配伍
4.1 配伍肝药
王东旭多从肝经论治难治性咳嗽。除应用钩藤外，还配伍其他肝药，从清肝、平肝、疏肝、柔肝、养肝、理气、祛风、息风等多方面着手，使肝木恢复正常功能。肝主疏泄，恶抑郁，配伍柴胡、郁金、木蝴蝶、绿梅花等，条达木气，调畅气机；肝为刚脏，喜柔恶刚，配伍乌梅、白芍等，使木体柔而用安。肝郁化火、肝火上炎之证，可配伍丹皮、栀子、竹叶等。配伍地黄、当归、山药等，能滋阴润血，用于肝血不足者。气滞重者，症见喉痒即咳、咽部异物感、胸胁不适、脉弦等，合用四逆散。“咳嗽者，木火刑金也”，四逆散能够疏泄肝气，清肝火，使肺的气火自降，而咳嗽自止。清代医家程钟龄在《医学心悟》中用止嗽散加四逆散治疗肝咳[7]30。彭子益在《圆运动的古中医学》中指出小儿干咳而喘，半夜交寅者，宜用四逆散治疗[35]。肝阴不足者，表现为痰少质黏、咽干颧红、盗汗耳鸣、舌红苔少、脉弦细数等，加一贯煎或归芍地黄丸补益肝肾。咳嗽最伤肝肺血液及中气，表现为无痰干咳、头晕目眩、肢麻目涩、舌红少苔、脉弦细等，加归芍六君子汤补血养肝，益气和营。肝火旺盛者，兼见急躁易怒、额部跳痛、口干口苦、舌红苔黄、脉弦数等，配伍龙胆泻肝汤清肝泻火。4.2 配伍风药
风邪贯穿于难治性咳嗽发生、发展的始终，是主要病理因素，包括外在风邪和内生风邪。钩藤虽对内外风均有效，但疏散外风之力仍不及桔梗、紫苏、薄荷、防风、荆芥、牛蒡子、前胡等风药。此类药味辛，质薄，药性升浮，具有发散、升提、疏解、宣透作用。王东旭临证时常运用钩藤配伍此类中药，以达平内风、祛外风的最佳疗效，使风邪既祛，肺之升降枢机又得利。《药性论》言牛蒡子能“除诸风”[36]，配伍钩藤，起到疏风散热、祛痰止咳功效。钩藤、薄荷是王师常用对药，用于咽喉痒痛者，两药合用共奏搜风宁络、平肝祛风之功。4.3 配伍虫药
虫药是动物类药材，多为昆虫类，体形小，善入细微孔隙，具有活血化瘀、搜风通络的功效。王东旭善用钩藤配伍蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等虫类药治疗难治性咳嗽。风邪作为顽咳的重要病理因素，往往埋伏于肺脏深处，苏叶、防风、荆芥等一般风药无法驱逐此类顽邪。咳嗽日久，容易形成肺络瘀阻的病理状态，此时当注重活血通络。《临证指南医案》指出“邪留经络，须以搜剔动药”[9]355，因此配合使用虫药可长驱直入，搜剔风邪，疏通活络，使盘踞的顽风得以驱逐，肺络得以通畅。蝉蜕味甘咸性寒，归肺、肝经，长于轻疏利咽、疏风解痉止咳，与钩藤合用，取其清宣之意，可外达肌表，用于咽痛音哑，表证未解者。僵蚕味咸辛性平，入肝、肺二经，具祛散风热、息风止痉、化痰散结的功效，与钩藤合用，起到息风化痰解痉，清肝宁肺的作用，常用于喉管痰涎壅盛者。地龙味咸性寒，归肝、肺、胃、膀胱经，具有清热息风、通经活络、清肺平喘之功，可以舒张支气管平滑肌，缓解气道痉挛[37]，用于兼胸闷喘促者。全蝎味辛性平，善于走窜，有搜风化痰、活血通络止痉功效。其通络散结、治风作用良佳，但有一定毒性，王东旭指出剂量宜小，每取3 g～5 g。4.4 配伍血药
初病在气，久病入络、多瘀。《素问·脉要精微论篇》曰：“当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆”。《本经疏证》言“阳气踬于上焦血分，则呼吸迫促，为咳逆上气”[38]。咳嗽久不愈者，往往邪气已入肺络，肺络瘀滞，痰瘀胶结，肺气失于宣降，痰、气、血交结，形成恶性循环。因此在治疗顽咳过程中，王东旭常加入适量的活血通络药，起到养血活血、凉血化瘀的作用，如当归9 g～15 g、川芎6 g～12 g、丹参15 g～30 g、马鞭草15 g～30 g。其中川芎为血中气药，《本草汇言》谓其“虽入血分，又能去一切风、调一切气”[26]125，与钩藤配伍，则血行风灭，气血运行通畅，气血通则痰饮内散，肺的气机升降恢复如常。马鞭草味苦性寒，入肝、脾二经，专主血分，有行血止血、清热解毒功效；王东旭认为其还可以减轻哮喘气道炎症，逆转气道重塑进程。目前钩藤与马鞭草合用者甚少，王东旭巧妙配伍两药，从风、血两条途径治疗顽咳，效果卓著。王东旭还指出“风火相搏”易造成顽固性咳嗽，多因肾水不足，木燥火炎所致。独用钩藤，风不能息，火且愈炽，故运用钩藤还需灵活配伍养阴生津、清热泄火药。临证常配伍桑白皮、鱼腥草、紫苑等清泻肺热；生地、沙参、百合、玉竹、款冬花等滋阴润肺。咯痰不爽者，配伍浙贝母、百部等清热润肺化痰；痰中带血者，加白茅根、茜草等凉血止血；恶寒发热者，加葛根、芦根等解表退热；久咳，痰少咽干，皮肤蒸热者，属肺中伏火，加泻白散清肺止咳。此外，《本草新编》言钩藤最能盗气，虚者勿投[27]，王师强调运用钩藤中病即可。5 钩藤的用量与煎服法
5.1 无需后下
钩藤入煎剂多后下。《本草汇言》载“但久煎便无力，俟他药煎熟十余沸，投入即起，颇得力也”[26]480。《中国药典》亦标明“后下”[39]。张惠惠等[40]研究表明采用后下的方式煎煮钩藤，其降压主要成分钩藤碱和异钩藤碱的煎出量多于直接煎煮。聂安政等[41]按照中药活性成分在煎药过程中的变化，将钩藤归入有效成分受热不稳定类，久煎生物碱含量降低，后下时间控制在12 min～15 min为宜。王东旭在多年临床应用中发现不后下时止咳疗效更好,煎煮时间可达30 min。钩藤的茎枝中含数百种化学成分，主要有生物碱类、黄酮类、三萜类、挥发油类等[34]。起止咳作用的有效成分，可能不是钩藤碱、异钩藤碱和挥发油类，而是其他相关成分。钩藤止咳无需后下的机理尚需进一步研究。5.2 用量宜大
钩藤常规剂量为3 g～12 g，治疗头晕目眩、高血压等病时用量10 g左右。王东旭在多年中医临床工作中积累了丰富的临证经验，摸索出钩藤治疗咳嗽的最佳治疗量为30 g。关于钩藤的大剂量配伍，前人有相关应用经验。如《圣济总录》记载宋太医院治疗“伤寒头痛壮热，鼻衄不止”的方药中钩藤用量37 g；《太平圣惠方》载有小儿惊热经验方，其中钩藤用量达37 g；《幼幼新书》记载宋代刘昉治疗诸痫啼叫经验方，方中钩藤用量30 g。现代也有医家大剂量应用钩藤。严冰等[42]采用含30 g钩藤的方剂治疗II期高血压102例，总有效率为90%；有学者取钩藤30 g、海风藤10 g、鸡血藤10 g治疗中风后遗症、痿证[43]。综合古今医家经验，钩藤大剂量应用以30 g为宜。6 验案举隅
陈某，女，51岁，2020年4月9日初诊。患者既往支气管哮喘、高血压、脑血管痉挛病史，主诉间隙头晕、失忆、呛咳多次。2000年开始感头晕，偶发作性失忆，时有头痛，有时突然呛咳，纳食可。头颅MR提示双侧额叶散在缺血灶，右侧椎动脉颅内段V4节段性狭窄。舌质淡紫苔薄黄腻，舌下络脉略粗，脉偏细滑。予侯氏黑散加减清肝祛风，化痰通络。处方：太子参15 g、炒白术10 g、干姜2 g、茯苓15 g、防风6 g、菊花10 g、当归9 g、川芎6 g、桔梗6 g、生牡蛎先煎30 g、生龙骨先煎30 g、胆南星9 g、白芍10 g、牛蒡子3 g、紫苏子9 g、天麻10 g、葛根15 g、丹参30 g。14剂，煎服。2020年5月21日二诊，主诉呛咳缓解不明显，予原方加钩藤30 g、蝉蜕3 g。继服14剂。2020年6月8日三诊，服药后咳嗽缓解，有头痛，无头晕。续服上方14剂。2020年6月22日再诊，咳嗽进一步缓解，守方服用14剂。此后电话回访，患者诸症悉平。按：本案患者以间断头晕、头痛、失忆、突发呛咳为主，病证繁杂，病程长达10年，迁延不愈。咳嗽持续时间>8周，属慢性难治性咳嗽中的痉挛性咳嗽，王东旭认为当从“痉”“肝”“风”论治。取钩藤平肝息风、解痉止咳之功，运用侯氏黑散加钩藤、蝉蜕治之。侯氏黑散出自《金匮要略》，原文记载“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”；叶天士言：“考古人虚风，首推侯氏黑散”[9]21；有补脾养血，祛风化痰之功。方中取菊花苦寒之性，制火平木，解血分之热；太子参、白术、茯苓、干姜补脾益气，扶正驱邪；当归、川芎、丹参养血活血，“血行风自灭”；防风、葛根祛风解表，桔梗上行宣肺气；生龙骨、生牡蛎、天麻、白芍平抑肝阳，敛精气不敛邪气；佐以胆南星、牛蒡子、苏子祛痰止咳。钩藤、蝉蜕配伍应用，可解痉利咽，驱外风、息内风，共奏息风止痉、清热利咽之效，钩藤用量达30 g，无需后下。初诊投以侯氏黑散加减，患者咳嗽缓解不显，复诊在原方基础上加钩藤，取其止痉之效解除肺管痉挛，处方巧妙得当，疗效明显。本例辨证施治过程充分体现了王东旭灵活配伍肝药、血药、风药、虫药的学术思想，诸药合用共凑止咳之功，处方用药步步为营，丝丝入扣。7 结语
古人认为钩藤可平肝风，除心热，多用其治疗夜啼、惊痫、瘈疭等小儿疾病。现代药理研究发现钩藤具有降压、保护心肌、保护神经、抗癫痫、抗肿瘤等作用，临床多用来治疗高血压、头痛、血管性痴呆、焦虑、儿童抽动障碍等疾病。目前鲜少有医家对钩藤的止咳功效作系统阐述，临床应用亦不多。王东旭抓住钩藤“入肝经，有息风解痉之功”的特点，从“风”“痉”“肝”论治过敏性咳嗽、痉挛性咳嗽和夜咳，拓展了钩藤的应用范围，也为此类难治性咳嗽的辨证施治开拓了思路。参考文献：略
----------------------------文章编号:1006-3250(2023)03-0482-04
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唐鸿,翟慧媛,王东旭.王东旭应用含钩藤方药治疗难治性咳嗽经验.发表于《中国中医基础医学杂志》2023年第29卷第3期
审 核：于 峥
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