庄辉院士谈中国消除乙型肝炎：不忘 “来时路”，展望“未来路”

为了有效控制乙肝的传播和流行，我国制定并实施了一系列乙肝防控策略，主要包括以下六个方面：

新生儿乙肝疫苗免疫是预防乙肝病毒感染的最有效措施之一（图1）。1992年，我国将乙肝疫苗纳入免疫规划管理，建议所有新生儿接种乙肝疫苗，但费用自负；2002年乙肝疫苗免费，仅收10元人民币接种费；2005年乙肝疫苗接种完全免费；2012年新生儿乙肝疫苗接种从5 g改为10 g，提高了免疫效果。2019年，建议高乙肝病毒水平的孕妇，在孕中晚期进行抗病毒治疗。乙肝疫苗免疫和乙肝免疫球蛋白接种，再加上对高乙肝病毒水平孕妇进行抗病毒治疗，有可能达到乙肝病毒母婴零传播。

2015年我国住院分娩率已达到99.8%；新生儿3针乙肝疫苗接种率达到99.6%；新生儿乙肝疫苗首针及时接种率达到95.6%，已超过世界卫生组织提出的2030年要达到90%的目标（图2）。

血液安全是防控乙肝传播的关键环节之一，中国政府采取了一系列措施来确保血液安全。20世纪80年代开始，我国对供血员进行了HBsAg筛查；2005年使用一次性注射器；2009年禁止一次性医疗器械和卫生设施重复使用；2014年给静脉注射毒品者免费提供注射器；2015年对供血员筛查乙型肝炎病毒。因此，乙肝病毒经血传播发生率显著下降。

乙肝歧视是影响乙肝患者社会融入和心理健康的重要因素之一。我国高度重视乙肝歧视问题，通过制定政策文件、开展宣传教育活动等措施，积极推动消除乙肝歧视工作。2007年劳动和社会保障部发布《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》；2010年卫生部、教育部、人力资源和社会保障部联合发布《关于进一步规范入学和就业体检项目、维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》，进一步消除乙肝歧视。

慢乙肝是导致肝硬化、肝癌等疾病的重要原因之一。为了有效控制慢性乙肝的发展，我国采取了一系列措施来扩大慢性乙肝治疗，如制定和完善慢性乙肝防治指南、提高治疗药物的可及性和可负担性等。2005年我国发布了第一版慢性乙肝防治指南，并于2010年、2015年、2019年和2022年相继进行了更新。按照2022年版指南，我国94%的慢性乙肝患者符合治疗标准，大大扩大了治疗人群（图3）。

高昂的治疗费用是阻碍乙肝患者治疗的重要因素之一。为了降低乙肝患者的经济负担，我国通过国家药品价格谈判和集体采购等措施，显著降低了抗病毒治疗药物的价格，显著提高了治疗可及性。

以替诺福韦酯（TDF）为例国家药品价格谈判前，每个月TDF的治疗费用是1500元，谈判后每个月的治疗费用降至490元，国家药品集体采购后，每个月TDF治疗费用降至10元以下，大大提高了治疗的可及性。从世界卫生组织今年发布的全球中低收入国家乙肝口服抗病毒药物的价格来看，我国恩替卡韦、替诺夫韦酯和丙酚替诺福韦每月治疗费用为全球最低（图4）。

为了全面推进乙肝防控工作，我国还制定了一系列乙肝防控规划（图5）。2005年起，国家正式将乙肝列为四种重大传染病之一。2006年、2011年和2017年国家启动了“十一五”“十二五”“十三五”重大专项，大大提高了乙肝的防治水平和科研能力。2017年，原卫计委等11个部委联合发布《中国病毒性肝炎防治规划（2017~2020）》；2024年启动“十四五”国家乙肝防治重大专项，目前正在制定《消除病毒性肝炎规划》（2025~2030）。

经过多年的努力和实践，中国在乙肝防控方面取得了显著进展，主要体现在以下四个方面：

通过实施新生儿乙肝疫苗免疫、加强血液安全管理等措施，中国一般人群和5岁儿童的HBsAg流行率显著下降。一般人群HBsAg流行率从1992年的9.75%降至2020年的5.86%，下降了39.9%；5岁以下儿童HBsAg流行率从1992年的9.67%降至2020年的0.3%，下降了96.9%（图6）。

随着乙肝防控工作的不断深入和疫苗接种率的不断提高，中国急性乙肝的年龄标化发病率持续下降。2019年全球疾病负担研究数据显示，从1990年到2020年，我国急性乙肝年龄标化发病率下降了48.7%，预测从2020年到2030年还将继续下降（图7）。

随着乙肝防控工作的不断推进和治疗手段的不断进步，我国乙肝相关肝癌的年龄标化发病率和死亡率显著下降。根据2019年全球疾病负担研究数据，从1990年至2020年，我国乙肝相关肝癌的年龄标准化发病率下降了60%，这段时期内的年龄标准化死亡率降低了64.2%（图8）。

对比各国或相关组织的乙肝治疗指南或意见，我国2022年版慢性乙型肝炎治疗率最高，为94%，大大扩大了治疗人群。相比之下，美国2018年版的指南中治疗率仅为6.7%，而EASL 2017年的指南治疗率为6.2%，APASL 2015年治疗率则更低，为5.8%，均未超过7%。世界卫生组织2024年指南治疗率提升至50%（表1）。

尽管我国在乙肝防控方面取得了显著进展，但仍面临诸多挑战。第一，我国是全球慢性HBV感染人数最多的国家。世界卫生组织2024年估计，我国慢性乙肝病毒感染人数为7970万例（根据我国2020年全国乙肝血清流行病学结果估计为7500万例），占全球31.5%（图9）。

第二，我国乙肝的诊断率和治疗率相对较低。根据世界卫生组织2024年的报告，2022年我国乙肝的诊断率为24%，治疗率仅为6.4%，在诊断者中治疗率仅为26.6%。这与世界卫生组织提出的到2030年消除病毒性肝炎目标中的“诊断率达到90%、治疗率达到80%”相去甚远。

第三，我国成人乙肝发病率和死亡率相对较高。根据2019年全球疾病负担资料分析，乙肝发病率在20~40岁年龄段最高，而死亡率则在40~60岁年龄段最高（图10）。这一趋势在我国2005年至2016年急性乙肝报告发病率的年龄分布中也得到了验证。同时，值得注意的是，10岁以下儿童的乙肝发病率相对较低（图11）。

第四，我国乙肝病毒感染者的知晓率较低，仅为43.1%。其中，男性的知晓率低于女性（41.3%vs. 44.7%），农村的知晓率低于城市，均不足50%（39.4%vs. 47.3%）（图12）。

第五，我国32个省、直辖市、自治区中，目前仅有海南省、福建省、广东省由政府拨款进行乙肝筛查。其中，海南省的筛查率已达到63.9%，治疗率达到49.4%；福建省的筛查率达到71.1%；广东省计划增长率要达到70%，诊治率达到70%，随访率达到80%。扩大乙肝筛查将有助于提高乙肝的诊断率和治疗率，进而降低死亡率。

第六，我国消除病毒性肝炎的策略还有待进一步提高。根据2018年和2023年《柳叶刀》胃肠病肝病委员会对20多个国家消除病毒性肝炎政策的评估，虽然我国在2018年的评估中排名靠前，但到了2023年，巴西、埃及、印度、印尼、日本、俄罗斯、泰国、乌克兰和美国等国的评分已高于我国（图13），所以我国消除病毒性肝炎策略有待进一步提高。

世界卫生组织已发布了2025年至2030年消除乙肝的目标，并公布了2022年全球消除乙肝的进展情况。

从2022年的数据来看，全球乙肝发病率约为16/10万，而我国乙肝发病率与之相近，为15/10万。然而，在乙肝死亡率方面，全球平均为14/10万，而我国则显著高于这一水平，达到32.4/10万。

在乙肝诊断率上，全球平均诊断率为13.4%，而我国诊断率为24%，虽然远高于全球平均水平，但距离世界卫生组织提出的2030年达到90%的目标仍有较大差距。同样，全球乙肝治疗率平均为2.6%，我国为6.4%，虽然也高于全球平均，但距世界卫生组织设定的80%治疗率目标同样存在显著差距。

值得庆幸的是，在乙肝疫苗接种方面，我国取得了显著成效。乙肝疫苗首针及时接种率全球平均为45%，而我国已高达95.6%，提前超越了世界卫生组织2030年设定的90%目标。此外，乙肝疫苗三针全程接种率全球平均为84%，而我国在2022年就已达到99.6%，不仅远高于全球平均，也提前实现了世界卫生组织原定的2030年目标。

庄辉院士最后说道，“消除病毒性肝炎的道路漫长且艰难，但只要我们坚持不懈，就一定能够构建一个没有乙肝的世界。”