由于胰腺癌独特的生物学特征，胰腺癌具有早诊困难、根治切除率低、术后易复发转移等特点，临床诊治难度极大。各个肿瘤诊疗中心针对胰腺癌的治疗虽然各有特色，但在不同地区及不同级别医疗机构间仍存在较大的差异。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，国家肿瘤质控中心委托国家癌症中心制定了《中国胰腺癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》。上海长征医院胰胆外科的邵成浩教授在下文深入探讨了我国胰腺癌外科治疗的现状以及胰腺癌手术治疗中的质量控制问题，并提出了提高手术质量和效率的具体措施。
主任医师，教授，博士生导师，现任海军军医大学第二附属医院，即上海长征医院胰胆外科主任，兼胰胆外科学科带头人。担任中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员、中国研究型医院协会胰腺病专业委员会副主任委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、中国医师协会外科分会胆道外科医师工作委员会委员、上海市医学会外科分会委员、上海市医学会普通外科专业委员会委员、上海市医学会普外科专业委员会胆道外科学组副组长、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组组长等多个学术任职。
胰胆外科领域资深专家，擅长联合血管切除重建的胰十二指肠切除术、全胰切除术、联合腹腔动脉切除的胰体癌切除术、腹腔镜下胰体尾切除术、脾肾分流术、肝门胆管癌根治术等肝胆胰领域技术复杂、高难度的手术。获2021第五届人民名医盛典（原国之名医盛典）“人民名医·优秀风范”荣誉称号。以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇、国内核心期刊发表论文30余篇。曾获得全军医疗成果三等奖和全军医疗成果二等奖各一项。
胰腺癌因其高发病率和低治愈率而备受关注。目前，不同地区及不同级别医疗机构间在胰腺癌的治疗上仍存在较大差异。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，国家肿瘤质控中心委托国家癌症中心制定了《中国胰腺癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》。该指标旨在通过科学性、规范性和精准性的指导原则，提升胰腺癌的治疗效果。胰腺癌是治疗效果最差的恶性肿瘤之一。单一学科的局限性无法进一步提高胰腺癌患者整体诊治的效果，而多学科综合治疗可通过多学科的共同参与，发挥各学科的优势，解决患者在诊断和治疗中的难题。多学科团队（MDT）通过多学科协作诊疗评估，结合肿瘤学、内分泌学、影像诊断学等多个学科的优势，制定个体化的治疗方案。国内有学者通过纳入145例行胰腺癌根治术患者，根据是否术前行MDT讨论分为MDT组和非MDT组，比较两组在围术期及远期疗效上的差异，研究表明，MDT手术组在术中时间、出血量以及术后恢复方面均优于非MDT手术组。在目前多学科团队诊疗模式及系统治疗的背景下，传统基于形态学的可切除性评估面临越来越多的质疑与挑战，形态学分型更多依赖术者的技术能力即“能否切除”，而基于肿瘤生物学的可切除性评估更多依据肿瘤属性即“应否切除”。随着对肿瘤生物学行为认知的深入，特别是近年来蛋白组学、影像组学、单细胞测序、人工智能、机器学习等进展迅速，会有越来越多的生物学标准纳入到肿瘤的可切除性评估体系，构建更为精准的预测模型，筛选优势人群。目前胰腺癌主要有两种手术方式，即开放胰腺癌手术和微创胰腺癌手术，应用腹腔镜或机器人辅助手术施行胰腺癌根治术手术争议的焦点主要集中于治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面，国际国内均积极开展临床研究。研究表明，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）相较于开腹手术（OPD）有较短的住院时间和较低的并发症发生率。当然，胰腺癌微创手术指征应充分考虑肿瘤部位、大小、与周围组织及血管的关系，还要综合患者体质量指数、既往上腹部手术史等因素。此外，术者的学习曲线及操作水平也是决定手术适应证的重要因素。Michalski等对3个随机对照试验结果进行系统分析，结果显示，与标准的淋巴结清扫相比，扩大淋巴结清扫并不能延长患者生存期，二者术后并发症发生率和病死率相当。与扩大淋巴结清扫相比，标准淋巴结清扫虽然总淋巴结清扫数目少，但两者R0切除率和远期生存率相当，且标准淋巴结清扫的手术时间更短，术中出血量更少，术后并发症更少。因此，NCCN指南推荐除临床研究外，不建议行扩大淋巴结清扫。基于国内外指南的推荐意见，对于可切除性胰腺癌，提倡行标准范围的淋巴结清扫；对于新辅助治疗后的交界可切除及局部进展期胰腺癌，可行扩大的淋巴结清扫，以提高根治性。胰腺癌手术入路目前主要分别标准入路和动脉先行入路，大多数情况下，标准入路的胰十二指肠切除术一般采取先探查、再游离、之后切除的程序。由于标准入路是按照探查、游离、切除的经典顺序，遵循先易后难的原则，相对比较安全。但如遇肿瘤位置特殊、肿瘤较大、侵犯胰周血管、需行联合胰周神经丛切除等情况时，标准入路有其不足，需要改进手术入路，个体化考虑。Pessaux等率先提出了胰腺癌动脉先行后方路径（artery first approach）胰十二指肠切除术的概念。目前，“动脉先行路径”包括以下几种不尽相同的技术入路：后方路径、右后方路径（钩突内侧路径）、左后方路径、前方路径、上方路径等，其基本原则均是将SMA作为判断切除是否可行首要标准，并在手术操作中尽早判断SMA受累情况，但各有其优势与不足。中国的外科医师在手术的培训体系呈现百花齐放的局面，由各大医院、学会等举办的线上、线下培训和手术演示，在客观上提高了手术质量，推动了我国胰腺外科手术的发展。然而，针对广大住院医师和专科医师的规范化培训，国家层面尚未有统一的培训计划。近来，在国家卫生健康委员会的领导下，中国医师协会开始尝试建立符合国情的能力提升与继续教育体系，特别将肝胆胰外科专科的基础培训纳入专科医师规范化培训及后续继续教育的重要环节，力求使该培训成为国家层面提升外科医师能力体系中的关键组成部分。胰腺癌外科手术的围手术期管理包括术前宣教、术中管理和术后随访等三方面的内容。术前宣教是指在患者接受手术前，外科医师或相关医疗人员对患者进行相关手术知识和注意事项的教育和指导。专业医护人员应向患者及其家属详细宣教胰腺外科手术围术期的各项流程和措施，包括术前准备、术中注意事项和术后恢复等，并指导他们积极配合完成治疗，实现真正意义上的知情同意。术中管理包括预防低温引起的并发症，保持术中核心温度在正常范围内。使用计算机辅助设计和模拟手术方案，降低手术风险。胰腺外科手术最常见的不良反应事件主要包括出血、胰瘘、腹腔感染等。术后并发症的发生与住院时间延长、意外住院以及医疗费用增加等因素有关 。因此，对术后并发症的预防和治疗进行规范化管理就显得十分必要。例如，术后出血应在关腹前严密止血；胰瘘应根据引流液淀粉酶浓度进行分级处理；腹腔感染则需要及时外科干预和营养支持。术后随访是通过定期应用血清肿瘤标志物和影像学检查等方法尽早地发现局部复发或远处转移，并及时予以治疗。胰腺癌根治切除术后的复发率接近 80%，即使生存时间超过 5 年的患者也会出现复发。指南推荐，胰腺癌术后第一年建议每3月进行一次随访，术后2-3年每3-6个月进行一次随访，3年以后每6个月随访1次，随访时间至少5年。![]()
胰腺癌手术质量控制目前还面临一系列的挑战，目前主要的解决方案包括以下三方面：首先，建立和实施一套完善的外科手术质量管理体系，包括制定和执行标准化的外科手术操作规程、建立有效的风险管理措施以及持续监测和评估医疗工作的质量，从而提高医疗服务的质量，确保患者的安全性和满意度。其次，建立完善的外科手术质量管理体系还应包括手术质量核查以及手术效果和术后并发症的统计学分析。对胰腺外科医师和护士进行专业培训和继续教育是确保高质量医疗服务的关键。这些专业的医务人员需要接受系统化的培训，以掌握最新的医疗技术和手术技巧。此外，还需要加强医务人员的培训和教育以及医疗机构的管理和监督。通过定期组织培训课程、交流实践经验、建立质量管理团队以及制定质量控制指南和标准操作程序等方法，以确保外科手术质量控制措施的有效实施和执行。首先，通过信息技术与人工智能的应用，胰腺外科手术的准确性和效率得到了明显的提升。外科医师可以利用计算机辅助设计和模拟手术方案，以降低手术风险，从而减少并发症的发生。其次，人工智能和大数据的应用也是进一步提高外科手术质量的重要途径。近年来，医学界越来越重视人工智能和大数据，通过科学方法进行数据集成、分析和反馈，可进一步提升外科手术的质量。此外，人工智能还为外科医师提供了全面的胰腺外科知识库和最新的研究成果，使他们能够及时了解最新的手术方法和技术进展。合理有效地应用这些最新的数智化技术，对具有病种多样性、病程和病期繁杂性的胰腺外科手术进行手术技术质量强化管理，是医务工作者当前需要承担的重要任务。胰腺外科手术质量控制研究是一个重要的领域，对于提高外科手术的治疗效果和患者的安全性均至关重要。近年来，许多研究致力于探索不同的手术质量控制策略，以确保外科手术治疗过程的准确性和成功率。这些策略包括术前评估、手术规范化、团队合作和术后随访等方面。通过采用上述方法，医疗机构可以提高外科手术的质量，并且减少患者术后并发症的发生率。然而，仍然需要进一步的研究来完善和优化这些控制外科手术质量的措施，以满足不断变化的患者需求和医疗技术的进步。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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（来源：肿瘤瞭望消化时讯）
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