窦晓光教授：探索慢乙肝临床治愈之路——优势人群的选择与治疗新策略

健康 2024-12-19 18:12 北京

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编者按

2024年12月13日至15日，第十六届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议在昆明召开。会议期间，本次大会主席、中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授作了题为《谁是慢乙肝临床治愈的优势人群?》的精彩报告。本刊特围绕慢乙肝临床治愈优势人群这一关键话题对窦晓光教授进行了专访。窦晓光教授指出，慢乙肝的临床治愈已成为可能，但鉴于当前药物的治愈率相对较低，识别并优先治疗优势人群至关重要。同时，窦晓光教授还探讨了将非优势人群转化为优势人群的可能性，为患者带来了新的治疗希望。

《国际肝病》

您认为具有哪些特定因素或特征的患者构成了慢乙肝临床治愈的优势人群？

窦晓光教授：慢乙肝治愈是我们医生和患者共同追求的目标，并且现在慢乙肝已经能够实现临床治愈，这不再是遥不可及的梦。然而，鉴于目前市场上可用的药物，包括核苷（酸）类似物和干扰素，无论是单独使用还是联合治疗，对于慢乙肝患者而言，其治愈率仍然相对较低。因此，在临床实践中，我们会优先选择那些所谓的优势人群进行治疗，希望他们优先达到临床治愈的状态。

那么，谁是优势人群呢？

第一，那些肝炎发作、转氨酶明显升高、HBeAg阴性的患者，通过核苷（酸）类似物与干扰素的联合治疗，往往能取得较高的治愈率。第二，儿童患者，发病年龄越早，其治愈率越高。第三，长期接受核苷（酸）类似物治疗、已经获得病毒学阴转、HBeAg血清转换，并且HBsAg定量水平较低的患者，他们的治疗效果通常也是比较好的。对于这类人群，我们期望的治愈率能够超过30%，达到了我们的治愈目标。

当然，也有一些患者病毒载量高、HBsAg和HBeAg水平也很高，通过肝活检我们发现其肝组织内炎症较重，这表明机体的免疫系统正在努力清除病毒。对于这类患者，我们可以通过核苷（酸）类似物与干扰素的联合治疗，帮助他们获得临床治愈。

因此，在临床实践中，我们会根据患者的具体情况，综合考虑其病史、年龄、病毒载量、HBeAg水平以及HBsAg水平等因素，来制定个性化的治疗策略。我们的目标很明确，就是希望更多的患者能够获得临床治愈。

《国际肝病》

针对这些优势人群，您认为目前最有效的治疗策略是什么？这些策略是否适用于所有的优势人群，是否需要根据患者的个体差异进行调整？

窦晓光教授：慢乙肝患者的临床结局因患者机体的免疫状态和感染时间的不同而异。有些患者可能随时间推移自发清除病毒，而有些患者可能在年仅20岁或30岁时就已发展为肝硬化甚至肝癌，这与患者的免疫状态密切相关。

目前，慢乙肝的治疗策略为抗病毒治疗。市场上主要有两大类药物：一类是口服的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦（TMF）；另一类是聚乙二醇干扰素。我们特别强调这两种药物的联合治疗，或者在治疗到一定阶段后加用干扰素，因为只有当干扰素与核苷（酸）类似物联合使用时，临床治愈率才能超过30%。单用口服药物，即使疗程很长，超过10年，临床治愈的比例仍然较低。

然而，即使联合使用干扰素和核苷（酸）类似物，也并非所有优势人群都能达到临床治愈。因此，在治疗过程中，我们还需要不断评估患者的状态。例如，在治疗24周后，如果病毒载量或HBsAg水平没有下降，我们可能会暂停干扰素治疗，继续口服药物治疗，并在3~6个月后再次评估并调整治疗方案。

展望未来，我们期待有更多新药与现有药物联合使用，以期在短期内提高患者的临床治愈率。临床治愈是一个明确的标准，它基于客观的病毒学、血清学指标以及肝脏炎症的改善情况。因此，临床医生会定期随访患者，每3个月检查相关指标，以评估治疗策略的有效性，并根据患者的获益情况及时调整治疗方案。

我希望慢乙肝患者能保持信心。在不同的治疗时期和阶段，采用不同的方案和治疗时间，患者都有获得临床治愈的机会。

《国际肝病》

对于不属于当下定义的优势人群的慢乙肝患者而言，是否有可能通过特定的干预措施转化为优势人群，从而提高其临床治愈的可能性？

窦晓光教授：任何慢性HBV感染，特别是年龄超过30岁的患者，必须接受治疗，而治疗的关键措施就是抗病毒治疗。然而，无论是医生还是患者，都不希望长期甚至终身用药，大家都渴望治愈疾病。因此，通过大量研究，我们划分了一部分治愈率较高的患者，称之为“优势人群”。但同时，也有部分患者不属于这一范畴。那么，我们能否将非优势人群转化为优势人群呢？答案是肯定的。

例如，通过给患者口服抗病毒药物，经过一年至数年的治疗，患者的病毒可能转阴，HBeAg实现血清转换，HBsAg水平降低，这时患者就转化为了优势人群。此外，对于某些单纯慢乙肝患者，治疗后虽未达到临床治愈，但在特定时期，如HBeAg血清转换后，我们可能会选择停药观察。这样做有时能重新激活患者的机体免疫，随后再联合其他治疗，也能取得良好疗效，当然，这一切的前提是确保患者的安全。

因此，当前我们的目标是尽可能将非优势人群转化为优势人群。通过口服安全有效的抗病毒药物，经过一到三年不等的治疗，许多患者都能转化为优势人群。此时，再联合使用干扰素，患者获得治愈的比例就会显著提高。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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