病例为近期同行咨询，治疗过程均在外院完成，但具有一定会的启发性，结合患者情况及相应的文献研究进行讨论，希望对类似病例的诊疗带来帮助(注：讨论仅代表个人观点，也欢迎同行指正)。
患者为56岁男性，因“间断咳嗽伴咳血10余天”就诊于当地医院，胸部CT提示右肺下叶背段、基底段肿块，考虑恶性可能大，右肺下叶新生物行气管镜检查，病理回报为鳞癌，全身评估疑似肺门淋巴结肿大，转移不除外，余部位未见明确转移征象。外科会诊后考虑肿块与肺门血管分界不清，建议行新辅助治疗后再进行手术。后患者接受4周期特瑞普利单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇新辅助治疗，期间影像学评估最佳疗效为PR(第4周期因肺部渗出，考虑免疫性肺炎，单纯给予化疗)，2024年6月在当地医院接受右肺下叶切除+右肺下叶支气管切开+右侧肺门及纵膈淋巴结清扫。术中冰冻结果：右肺下叶支气管断端见异型上皮细胞，印片见轻度异型细胞。
此时，同行前来咨询的问题是：患者是否需要接受局部放疗。
个人认为，就该病例而言，患者需要接受局部放疗。
目前，关于切缘的描述，国内外指南都把手术后的切缘状态分为2类：阴性切缘(R0切除)和阳性结缘(R1/R2切除)，前者指的是显微镜下未找到残存的肿瘤细胞，后者指在显微镜下(R1切除)或者肉眼下(R2切除)找到肿瘤细胞。R0切除的患者，针对切缘无需进行特殊处理，但是针对R1/R2切除的患者，需要针对切缘给予局部强化治疗，以避免日后的局部复发。
但在这里有一个灰色地带并没有被明确描述：切缘镜下见异型细胞，如何处理。异型细胞是“正常”组织细胞向“癌细胞”逐渐演变的中间过程，并不是明确的肿瘤细胞，定义为阳性切缘似乎欠妥，但是定义为阴性切缘更不合适。
针对这例患者，笔者之所以推荐放疗，是考虑另外一个因素：患者安全切缘可能不够。
肿瘤细胞具有浸润性生长的特点，因此，外科手术时，往往不是在肿瘤与肺组织分界的地方将肿瘤切除，而是会在一定程度上扩大切除范围。
那么，安全切缘通常需要多长呢？
按照2024年最新版NCCN指南，切缘需要≥2cm或者≥结节直径；
《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023年版)》对安全切缘的推荐
当然，对于某些患者而言，由于肿瘤位置比较特殊，如贴近大血管、靠近肺门等，导致无法达到上述的安全切缘。回到这例患者，病理报切缘见“异性上皮细胞，印片见轻度异性细胞”，已经高度提示安全切缘不足，再结合患者病灶贴近血管，则更支持这一判断。
安全切缘不足的后果是什么呢？既往研究发现，安全切缘不足，可能导致局部复发风险升高。
2013年发表于JTCVS的一项研究纳入479例早期肺癌患者，评估切缘距离与患者局部复发的关系，以1-5mm、6-10mm、11-15mm和≥15mm为分界，随着切缘的距离逐渐降低，患者的生存时间逐渐降低，与5mm切缘相比，10mm切缘将患者局部复发风险降低45% (HR=0.55)；
而发表于2017年JTO杂志的一项研究同样发现，切缘＜1cm的患者，局部复发风险提高6.36倍，P=0.02。
1周后患者大病理回报，完整术后病理如下：
低分化鳞癌，直径3.5cm*2cm*1.4cm，残存肿瘤细胞45%，未见脉管侵犯、神经侵犯、气道播散、胸膜侵犯等，肿瘤浸润支气管，切缘可见癌组织，切缘直径1.4cm，残存肿瘤细胞约45%，未见三级淋巴结结构，2R、4R、7组、10R及11R淋巴结均未见转移。最终切缘为阳性，没有任何疑问，需要放疗。
回顾这例患者，最终的大病理诊断确认了切缘阳性，因此，局部放疗肯定需要加入；如果最终的大病理对于切缘的报告与冰冻一样，都是报异型，个人认为还是需要放疗的加入。
