《肿瘤论坛》由上海市胸科医院呼吸内科张波博士于2020年5月创办，旨在客观、中立、及时传递肺癌临床诊疗的国际最新进展，分享临床病例。欢迎关注。![]()
病例为近期朋友所托。中年女性，体检发现右肺胸膜下结节，最大直径约0.9cm，CT影像如下。患者无不适，既往史、个人史、家族史均无特殊，前来咨询下一步处理。
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该结节位于胸膜下，呈现三角形，最大直径约1cm，边缘光滑，分界清晰，最大层面似有一条细线与胸膜相连，考虑肺内淋巴结可能大，建议随访。借助此病例，结合既往同行做的类似分析，笔者将肺内淋巴结的影像特点做一简单总结。肺内淋巴结的影像表现
肺内淋巴结(intrapulmonary
lymph nodes，IPLNs)是指发生在肺四级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，其发生率为 1.5%-7.0%，男女发病比例无特殊。以下为笔者总结3篇文献所报特点：
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总结既往文献，肺内淋巴结具有以下特点：
多位于右肺，单发多见，绝大多数位于隆突下平面，形态呈现圆形、卵圆形、三角形或多边形，为实性结节，边界清晰。CT值在40-50HU左右，略高于软组织密度。结节有“两个1cm”特点，即：直径超过1cm者少见，距胸膜或叶间裂超过1cm者少见。钙化偶见，几乎难见分叶、胸膜凹陷等征象。肺内淋巴结相对较为特异的表现为: 见到1-5条细线与胸膜或者叶间胸膜相连，考虑为小叶间隔或者其内走行的淋巴管。以下是文献中的典型图像：
需要特别强调：肺内淋巴结需要在层厚为1mm或1.25mm的薄层CT进行观察，5mm层厚的CT可能会因为容积效应，导致实性结节，CT表现为磨玻璃边界，且最大径的测量同样存在误差。如本例患者5mm和1mm层厚的影像，最大直径时的对比。实际上，在2017年版的Fleischner指南中，对叶间裂及胸膜下结节进行过详细描述，笔者将内容翻译如下：叶间裂结节通常指CT扫描所见的小实性结节，位置紧邻胸膜，通常以肺内淋巴结较为多见。在横断面，典型形态学为三角形或卵圆形结节；在矢状位及冠状位重建，可见扁平状形态，同时可见线状结构与胸膜相连。如果胸膜下或紧贴胸膜的小结节，形态符合肺内淋巴结表现时，即使直径超过6mm也不建议行CT随访(备注：笔者并不同意该指南的本条推荐)。在NELSON筛查试验中，20%的结节为胸膜下结节，16%的结节在随访过程中增大，但术后没有结节诊断为恶性。但是，位于胸膜下或者紧邻叶间胸膜并非是良性诊断的非常可靠依据，还需要综合考虑结节的形态。边缘有毛刺、胸膜牵拉或既往有恶性肿瘤病史会增加恶性概率，需要在6-12个月后复查胸部CT。参考文献：
DOI：10.3760/cma.j.issn.1005?1201.2018.07.005
DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2020.04.012
DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2020.02.007
