读中医 | 《梦回伤寒四大金刚》 · 第十八回

原著 | 黄仕沛教授 何莉娜医师

朗读 | 朱军

第十八回

上回讲到黎庇留给孟飞讲了温阳剂“进退”之决，使孟飞对他的临床功力心悦诚服。此后，孟飞白天在草堂跟黎庇留看病，晚上挑灯夜读，他感觉自己仿佛又回到了大学时代，仿佛重新找到了自己愿意穷其一生追求的理想，心中有一种难以言喻的平静与欢愉。

这天，草堂的病人很多，快中午了才看完。刚看完病，黎庇留和孟飞准备休息一下的时候，九树社有个人来请黎庇留为其兄长看病。

病人是一个中年男子，素体健，有一天突然就发起狂来，在屋子里走来走去，自言自语，语无伦次。

黎庇留问孟飞：“孟飞啊，你见过此证吗？”

孟飞仔细观察了一下病人，回答道：“我以前也曾见过这样的病人，按照西医的说法：这是狂躁，一种神经精神症状，引起狂躁的原因很多，可以是脑的病引起的，也可能是其他内脏原因引起的。”

黎庇留凝神静思了一阵，说：“你还懂得西医？其实我早已看出，你并不简单，你从前应该也看过不少病吧？”

孟飞吓了一跳，都怪自己多嘴，搞不好这次要露馅了，脸一下绯红起来。

黎庇留拍了拍他的肩膀，笑着说：“西医我不懂，但仲师谈及这种狂躁的条文其实也有很多，大部分情况你都见过了，现在你说一下吧？”

孟飞这才松了一口气，不过黎庇留问这么高难度的问题，应该如何回答呢？他想了好一阵，才说：“先生曾讲过火迫发汗，劫夺其阳引起的狂躁，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂枝加龙骨牡蛎汤。这是轻症，如果是严重的阳虚，虚阳欲脱而出现烦躁不安的话，那是病重，生命垂危的征象。”

黎庇留点点头，说：“对。严重阳虚引起烦躁不安，除了我们前面说的干姜附子汤、白通加猪胆汁汤外，还有《伤寒论》第69条茯苓四逆汤证，这些情况都是要急救回阳的，所以此三方都是用生附子。如果在虚阳欲脱的时候还不能急救回阳，那就不堪设想了，就会出现第296、298、300、343、344条的‘厥逆’‘躁烦’‘脉不至’的死证。你知道蜀漆是什么药吗？”

孟飞答不上来，只好摇摇头。

黎庇留笑道：“蜀漆即常山之苗，此处用以涤痰。还有其他原因会引起狂躁吗？”

孟飞又想了一下回答：“瘀血的‘如狂’、‘发狂’、‘善忘’，桃核承气汤和抵当汤。其他的就不知道了，学生愚钝，请先生明示。”

黎庇留说：“此外仲师还论述了两类狂躁。第一类，大承气汤证，《伤寒论》第212条：‘独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视’，第252条：‘目中不了了，睛不和’，这是热结引起的狂躁。第二类：《金匮要略·中风历节病脉证并治》里的防己地黄汤证。”

黎庇留停了一下又说：“仲师书中论及精神异常的还有心悸、懊、不眠甚至不欲食等情况，如柴胡证、百合病、狐惑病等。你知道柴胡加龙骨牡蛎汤吗？《伤寒论》第107条：‘伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之’。此方是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和小柴胡汤的合方，以胸满烦惊、失眠为辨证的着眼点。此方也是一个相当好用的方。”

孟飞感叹道：“光狂躁一证，竟有这么多不同。这个病人烦躁不安，应该用何方？”

黎庇留问道：“你知道叶天士治疗中风之法吗？”

孟飞回答：“弟子略略听人说过，叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是‘精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起’。治法方面，叶氏认为‘缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热’，‘介以潜之，酸以收之，厚味以填之’，也就是‘清上实下之法’。清上：即介类以潜之或佐咸降，泛指介类和羚羊等物；实下：即柔静以摄之，味取酸收，用生地、玄参、肉苁蓉、山萸肉、麦冬之类，也就是育阴息风，平肝潜阳。近代医家在其启发下，张伯龙以‘潜镇摄纳’为中风治疗之纲，即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斠诠》订‘治风八法’，并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝息风汤，天冬、芍药、玄参养阴，龙牡、赭石潜阳，川楝疏肝，重用牛膝引血下行。建瓴汤以介类潜阳并重用生地育阴息风。”

孟飞的回答，出乎黎庇留的意料，他高兴地拍拍孟飞的肩膀说：“你说的基本上是对的，没想到你对叶天士的理论有这么深的认识。如果仔细看过《临证指南医案》的话，不难发现，叶天士中风门、肝风门、眩晕门里，用得最多的药物是菊花、生地和龙牡。”

黎庇留停了一下，继续说：“我们回头看《金匮要略·中风历节病脉证并治》里面的三个方。侯氏黑散‘治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。’（《外台》治风癫）组成：菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。风引汤‘除热瘫痫’，组成：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。防己地黄汤‘治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮’。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草一钱，生地黄二斤（绞汁）。纵观此三方，侯氏黑散以菊花清热平肝，皂矾（黑矾）化痰开窍；风引汤以金石介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳。”

说到这里，他又停下来看着孟飞，孟飞想了好一阵，口中念念有词“菊花、介类、地黄……”，突然惊叫到：“这不是和叶天士的用药差不多吗？”

黎庇留哈哈大笑：“你很聪明啊。叶天士和吴鞠通是温病大家，想必易先生也曾跟你说过，他们也是深谙仲景之道的。虽吴氏的《温病条辨》多有偏颇之论，但细看他们的医案，不难发现他们也是颇具临床功力的大家。叶天士治疗中风之论对后世的中风证治有着深远的影响，但上述理论皆取法于仲师。叶氏曾这样论及侯氏黑散：‘考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息’，他还认定菊花为此方用量独重之主药。可见他治疗中风重用菊花，是源于侯氏黑散的。肝风门三十二案中，用地黄的就有二十多案，吴鞠通一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠均含此药，可见此药的重要性。叶氏介类潜阳实取法于《外台秘要》。徐灵胎评叶案中就有这么一段：‘但阳气上升，至于身体不能自主。此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生（指叶天士）所未及知也。忆余初至郡中治病，是时喜用唐人方，先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。以后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也’。这么看来，仲师此三方实开后世中风病治疗育阴息风、平肝潜阳大法的先河。”

孟飞本以为自己对叶天士治疗中风的理论有很深入的研究，现在和黎庇留比起来，简直差远了，他的脸一下子又红了。

黎庇留看出了他的心思，笑着继续说：“你读过的书不少，悟性也很高，只要以后勤思考，多临证，必会学有所成。我用此三方多是互联使用。本来风引汤是‘除热瘫痫’的，‘瘫’指瘫痪，‘痫’指抽动，这个病人以狂躁为主要表现，本当用防己地黄汤。我看他并非以阴虚为主，反而一派痰热腑实之象，故用风引汤，去干姜，入竹茹。我还曾治疗龙田坊吴心明的父亲，年逾花甲，突然舌大满口，不能食，不能言，脉洪大。这是风火入心，风承火热，火藉风威。我也是用风引汤，一服即愈。”

黎庇留开了风引汤，病人连服两剂，就好了。

治好这个病人后，黎庇留又给孟飞讲了一个病例：“吉源坊谭某来求诊，自诉感暑后觉得烦热，但我看他外无身热，内无口渴，又没有滑数之脉。于是开了些轻清之品。这个病人神态恍惚，我总觉得不对劲，第二天再看他的时候，特意仔细询问了家属，才知道原因，他在西省做雇工二十余年了，有些积蓄，便和友人在佛山办了一间银号。谁知道，银号突然因故不能开张，于是他叫侄子赶紧去佛山收回他交予友人办银号的钱。侄子去了以后，他就开始喃喃自语，坐不安位，卧不着席，食不知味。老是说：‘怎么办啊？以后拿什么供养老母亲啊？’孟飞你觉得这个应该用何方？”

孟飞想了想说：“这个应该是先生先前讲的‘似热非热，似寒非寒，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时’的百合病吧，用百合地黄汤。”

黎庇留说：“对，我就是用了百合地黄汤，并安慰他。后来他的侄子收款回来，他也就好了。仲景用地黄的方剂十首，其中用生地黄的方剂包括炙甘草汤、防己地黄汤、百合地黄汤三首，这三个方证皆有‘神’的症状。防己地黄汤‘如狂状，妄行，独语不休’，百合地黄汤所治百合病‘意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不闻食臭时’皆为‘神识之疾’。防己地黄汤用生地黄二斤（绞汁）；其次是炙甘草汤用生地黄一斤；百合地黄汤则用生地黄汁一升，如吴鞠通所言地黄‘非重用不为功’。”

黎庇留见孟飞听得入神，继续说道：“仲师用地黄主要用于滋阴养血，如皮肤干燥枯槁，大便干结，口干舌干，唇干裂，舌瘦苔少，或唇红舌红，脉细数、结代。叶天士有‘看舌之后，亦须验齿’，故唇舌干燥，牙齿枯槁也是地黄的使用指征。《伤寒论》196条：‘阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。’此乃阳明久虚，津液不足，汗源不充，故法多汗反无汗，地黄便可治疗这种皮肤干燥、瘙痒、潮红、脱屑。炙甘草汤又名复脉汤，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》附《外台秘要》‘肺痿涎唾多，心中温温液液者。’可见地黄还可以改善阴液枯竭的症状。地黄在经方的配伍中还有制燥的作用，制燥就是制约药物的温燥之性。如炙甘草汤三分阳药，七分阴药，此方中地黄还有制桂枝温燥的作用。如防己地黄汤，生地二斤配伍防己、防风、桂枝等辛温的药物也是此意。《千金》《外台》亦有多方是使用地黄制燥的。后世方如大秦艽汤用地黄也是此理。”

黎庇留和孟飞看完病，准备顺路去番禺学宫看一个朋友。番禺学宫是广东三大学宫之一，是书院群里规模很大的一个。学宫的格局形成于清乾隆十二年（1747年），道光十五年（1835年）重建，阔三路，深五进。左右两路为明伦堂、光霁堂，中路为棂星门、泮池拱桥、大成门、大成殿、崇圣殿及东西廊庑。这个番禺学宫就是现在农民运动讲习所的前身。学宫附近有座番山，清代广东诗人屈大均说广州城内有三山：番山、禺山、粤秀山（越秀山），其中的番山和禺山，就是两千年前广州古城建城时之所以名“番禺”的原因。番山上有座六角亭，前列长松，众木交荫，学宫的学生课余会来这里吟咏休息，分外雅致。明人列“羊城八景”，番山首次入选，名曰“番山云气”。清代羊城八景，其中一景为“孤兀禺山”也是指这里。因为禺山早在南汉已几乎被削平，“孤兀禺山”只是把番山误认为禺山而已。所以听说要去番禺学宫看朋友，孟飞也是十分高兴的。不过他们刚出门便撞见黎庇留的族叔恒公来求诊，只好作罢。

恒公的妻子干咳半年了，换了很多医生，百药罔效。那些医生多是开些清润之品，见到数日不大便，则或用郁李仁、麻仁、枳实等；见她不思饮食，便用些山楂、麦芽等，有药无方，全无定见，敷衍了事，病势有增无减，日甚一日，今年八九月间，时值盛暑仍需穿夹层衣衫。现在则是面色死灰无华，看着简直和死人差不多。

黎庇留问孟飞：“此何证？”

孟飞答道：“干咳，面色无华，舌光红无苔，恐怕是肺阴虚？”

黎庇留笑道：“你却是比那些庸医有见识，他们动则说人家是阴虚，这回‘面无华色，舌光红无苔’，已经是一派热邪销铄、真阴亏耗之象了，他们却不认得，真是可笑啊。此证虽阳邪爆裂日久，真阴已伤，因仍有阳邪，故绝不能一味滋阴，得用黄连阿胶汤泻南补北，滋阴养液兼以直折其心火。但扶阴抑阳中又当以扶阴为主，黄连、黄芩苦以化燥，只宜轻用，诚如吴鞠通谓：‘必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥’。”

说完，他开了黄连阿胶汤，加生蜜，患者服了六七剂就好了。半年之病，几近死亡，收功于一周之内，经方的疗效真是神奇啊。

这天黎庇留和孟飞正在书偏品茶，讲因粤剧艺人李文茂响应太平天国起义，粤剧禁演15年之久的故事。黎庇留一边讲故事，一边指着“振兴医风，换回国命”的那一幅对联说：“朝廷昏庸，民生凋敝，这样才会有洪秀全之乱，在这样的时候，‘振兴医风，换回国命’就显得更重要了。‘苛政猛于虎’，庸医亦猛于虎啊。”

孟飞听黎庇留这么一说，想起了他在陶陶居说过的一段话：“‘居庙堂之高则忧其君，处江湖之远则忧其民’，这本是读书人分内之事。”这个黎先生果然是一个忧国忧民的“儒医”。

正说着的时候，东里一个小伙子急匆匆地来找黎庇留：“我父亲病情突变，请您老人家快去看看，以作定夺。”

小伙子的父亲已经八十多岁了，他开始是患太阳寒水射肺之证，发热而咳，黎庇留开了小青龙汤，他服药后，热已退，咳仍未尽除。畏药苦，不愿再服，咳嗽一天比一天厉害。他平素好动，可现在已经一个月不出门了。

小伙子说：“家父久困床褥，我们以为他行将就木。他已经好几天不吃东西了，昨天吃了些鱼肉粥，今晨突然嚷嚷着要吃肉糜粥，不知可不可以给他吃？”

黎庇留问：“你别急，先告诉我令尊近日大便怎样？”

老翁的儿子回答：“不大便十余天了。”

黎庇留又问：“吃了鱼粥以后，精神怎样？”

老翁的儿子回答：“现在咳嗽已经不明显了，就是口干舌燥。自从昨天吃了鱼肉粥，今天说话声音较前几天响亮了些。”

黎庇留笑道：“令尊的病不是加重了，而是慢慢好转了。病能渐从燥化，是吉兆，这是元气自复，当以肉糜润燥，自然会好的，无需过虑。”

过了几天，老翁精神逐渐好转，饮食如常，已经可以上街走动了。

黎庇留笑着对孟飞说：“孟飞啊，世人都说我黎庇留喜欢用热药、峻药，没想到我也经常用养阴药吧，更不会想到我会用这平淡的肉糜治愈卧床日久的八十岁老翁吧？关键是辨对证，用对药。”

看完病，黎庇留拉着孟飞说：“前些天太忙了，今天天气不错，我们去看一下‘穗石洞天’、‘五仙霞洞’、‘仙人拇迹’吧。易先生他们好静，我好动，在下就喜欢经常四处走走，呼吸一下新鲜空气。”

黎庇留讲的“五仙霞洞”也是清代的羊城八景之一，南宋末年建成于五仙观内。

他们一路谈笑来到五仙观，在观门前抬头一看，只见门上大匾，赫然写着“五仙古观”四个大字。进了观门，黎庇留便拉着孟飞说：“汉晋时就有‘初有五仙人皆手持谷穗，一茎六出，乘五羊而至，仙人之服与羊各异，色如五方，即遗穗与广人，仙忽飞升以去，羊留化为石。广人因即其地为祠祀之’的传说，此后为纪念五仙福址，称广州为‘羊城’。五仙观也是为纪念这个传说而建的。孟飞啊，要了解一个地方的人，首先要了解这个地方的历史和民俗，我知道你是从南洋来的，所以特地带你到此，让你更好地了解广州，这样才有归属感。”

他们穿过仪门，看见一对用漱珠岗火山岩刻制的石麒麟，还看见了长宽约四米的天然红砂岩石，这是罕见的原生石，即羊城八景“穗石洞天”中的“穗石”。近前仔细观看，在石面上有一个形似大足印凹处，听黎庇留说，这就是传说中的“仙人拇迹”，乘五羊而来的仙人留下的。仙人们还在东樵（罗浮山）留下了另一个脚印。罗浮山是道教著名的仙山，东晋的葛洪便在此山中炼丹。“仙人拇迹”下有一泉眼，名为佗泉，为广州古城内仅存两泉之一，故印内一泓清水，终年不竭。

孟飞正看得入神的时候，黎庇留对他说：“观后还有一座城楼式的古建筑物，明洪武七年建造，它比镇海楼还要早七年，故称为‘岭南第一楼’。”

他们走近“岭南第一楼”，见此楼楼基用红砂岩砌筑，楼高七米，中通往来，作城门状，上建栋宇巨檐，构成一座轩敞的楼台，显得庄严雄伟、朴素大方。

黎庇留继续说：“楼上悬一大钟，是广东最大的铁钟。这口大钟撞击起来，声音很响，‘扣之声闻十里’。这大钟是作为遇火警等非常事故时召人救急用的，无事禁止撞击；又有此钟敲响、城中便瘟疫大作之说，故名‘禁钟’。”

孟飞仔细地看着大钟，惊异地发现此钟只用一根葛藤悬挂着，感叹古人造物，真是十分神奇。

孟飞回头想，五仙观也是在广州城市化进程中几近毁灭的古迹之一，和荔枝湾一样，到了2004年才开始花重资重修。他又想起了和萧遥在荔枝湾畔说过的话：“就像经方，这样的一块瑰宝，如果等到失传了，再从日本、韩国这些地方找回来，那就太可惜了。”

在崇正草堂一段日子后，孟飞终于相信了萧遥的话，黎庇留的讲解，确实是深入浅出，上完第三课后，黎庇留还会有什么绝活教给孟飞呢？欲知后事如何，且看下回分解。