红斑鳞屑性皮肤病又称鳞状红疹，是以在红色斑疹、丘疹或斑块的基础上覆有厚薄不等的鳞屑为特征的一组皮肤损害，常累及全身多个部位。
鳞屑可伴随表皮炎症，与皮肤过量角蛋白堆积有关。表皮炎症可能与潜在的免疫失调、特应性、感染、药物反应或皮肤淋巴瘤有关。
鳞状红疹的病因众多，可由潜在皮肤病或药物反应引起，皮疹的分布和形态可为潜在的诊断提供线索。年龄>65岁的老年人是鳞状红疹的好发人群。本文将讨论老年患者鳞状红疹的常见原因，相关鉴别诊断和实用临床策略。
病史采集
对老年患者的评估可能很复杂。可能需要患者和护理人员/家庭的详细病史来确定时间线和症状。问诊应聚焦以下方面：
起病时间：突然起病还是逐渐起病？
分布情况：受累部位及分布模式？
瘙痒：是否发痒？瘙痒影响睡眠吗？
水疱：有充满液体的水疱吗？
用药史：应用可能与皮疹发作相关的药物
既往皮肤症状治疗史：使用保湿剂还是非处方药治疗？
加剧干燥的环境因素：是否使用电热毯、加热器、热水淋浴等？
密切接触者：是否也存在皮疹或皮肤瘙痒？
风湿免疫疾病症状：关节痛、光敏反应、呼吸急促、胸痛等？
回顾病史和家族史：寻找既往特应性疾病（如湿疹、哮喘和花粉病）、银屑病或结缔组织病的证据。如果相关，可关注患者的近期旅行史。
检查项目
需要进行全面的皮肤检查以保证评估的准确性，为诊断提供进一步线索（表 1 ）：
皮疹分布：累及肢体的屈侧还是伸侧？好发于光照暴露的区域？累及生殖器/手/足的指/趾缝？毛发分布区域（头皮、眉毛、胸部等）？
形态学：边界是否清楚？是否有水疱？环形外观？
并发症：脓疱病的证据（如蜜黄色结痂或侵蚀）？ 表皮脱落？苔藓样变？
未受累皮肤的评估：干燥？炎症后色素沉着过多/过少？
全身检查：肝脾肿大、淋巴结肿大可能提示罕见的淋巴瘤，怀疑皮肤狼疮者应完善风湿病学检查。
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表1. 老年患者红色鳞状皮疹的诊断[1]
药疹
老年人常服用多种药物，增加了皮疹风险。药疹可表现为各种形式，最常见斑丘疹型药疹（ 90% ）和剥脱性皮炎型，其他还包括多形红斑或固定红斑型药疹。药物起始或剂量调整的时间点与皮肤表现起病的时间窗对于诊断药疹至关重要。
老年人群中，与药疹相关的处方药包括各类抗生素、对乙酰氨基酚、非甾体类解热镇痛药、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物、抗惊厥药、甲基多巴等。
图 1 . 斑丘疹型药疹（A）耳后有瘙痒浸润性红斑（B）胸腹部弥漫性分布红斑（C）背部和腿部（D）红斑融合成片[2]
皮肤活检行组织病理学检查有助于明确诊断药疹。全身性药物引起的最常见组织病理学模式是血管周围模式，也可能出现伴有或不伴嗜酸性粒细胞的混合反应模式（图 2 ）。
图 2 .左大腿红斑区域获取标本（A）组织病理学示界面皮炎：表皮角质层显著角化不全、淋巴细胞胞吐作用、部分海绵水肿（HE染色×200）（B）真-表皮交界处基底细胞空泡变性，真皮浅层炎性细胞浸润以淋巴细胞为主，伴少量表皮变性凋亡（HE染色×400）[2]
诊断药疹的金标准是停用致病药物后皮疹消退，可能需要几个月的时间。
皮肤癣菌病
70 岁以上人群的甲真菌病（甲癣）患病率 ≥50% ，甲真菌病可导致其他身体部位感染皮肤癣菌，包括股癣、体癣、手癣等（图 3 ）。外用激素治疗可能掩盖环状和鳞状外观，为诊断体癣带来困难。对于外用激素治疗皮损改善后又加重的患者，应该考虑皮肤癣菌感染的可能。
治疗采用局部或口服抗真菌药物，后者尤其适用于对于癣广泛分布、自理能力受限或缺乏照护者的患者。如果同时存在甲真菌病与皮肤真菌感染，建议口服抗真菌药物特比萘芬 250 mg/d ，通常指甲需 6～8 周，趾甲 12～16 周以清除病菌，降低复发率。
图 3 . 股癣：皮损与周围皮肤边界清楚，弥漫性红斑和轻度鳞屑[3]
疥疮
疥疮是一种感染性皮肤病，好发于居住于养老院等拥挤环境的人群，中国是世界上疥疮疾病负担最重的国家之一（仅次于印尼）。当手背、手腕、脚踝、指/趾缝和生殖器出现皮疹伴发痒时，应怀疑疥疮（图 4 ）。
图 4 . 疥疮的好发部位（a）成人和 2 岁以上儿童（b）[4]
受累部位皮肤可能出现细小、凸起、灰白或浅黑色的线条。皮肤镜直接观察皮损部位可见一条白色曲线，末端有一小的深棕色三角形结构，即三角征。通过光学显微镜在皮肤标本上观察到螨、卵、粪或经高分辨成像设备（皮肤镜）直接观察到螨具有确诊价值（图 5 ）。
图 5 . 疥疮的典型病变（A）右手掌疥疮病变，有线状隧道、微小水疱和丘疹性病变;（B） 皮肤镜直接观察隧道病变用可见「喷气式飞机尾迹征」和末端棕色「三角翼样」结构（×10）;（C）皮肤刮片直接镜检，显示疥螨成虫（×10，乳酚棉蓝染色）[5]
疥疮可用 5% 氯氰菊酯乳膏全身涂抹或口服伊维菌素 200 μg/kg 治疗，间隔 7 天重复给药。年龄较大、自理能力较差的患者对口服伊维菌素的依从性优于局部治疗，应与食物同服。
在集体居住环境中，需特别考虑同时对疥螨的传染媒介（如衣物、床单、个人物品）煮沸消毒，将患者隔离至治疗开始后 24 小时，同时隔离可能的密切接触者。
银屑病
银屑病发病遵循「双峰」年龄模式，第一个高峰为 30～39 岁，第二个高峰为 60～69 岁。诊断线索包括境界清楚的红色、银色、鳞状斑块、银屑病家族史和分布模式（表 1 ）。
多数患者可基于病史和临床表现确诊，仍无法确诊者可考虑行皮肤活检。根据疾病的部位/程度和对生活质量的影响，可采用局部治疗（如糖皮质激素、钙泊三醇、煤焦油+水杨酸）、光疗或全身药物进行治疗。此外，理想情况下，应评估患者的关节症状及其心脏代谢特征。
大疱性类天疱疮
大疱性类天疱疮通常发生于 70 岁以上的人群，典型特征是红斑或正常皮肤上出现直径 1～3 cm 的紧张性、浆液性或出血性大疱（图 6 ）。非大疱性此类天疱疮可表现为湿疹性和荨麻疹性斑块（图 7 ），分布广泛，通常不累及黏膜、头部和颈部。
图 6 . 大疱性类天疱疮弥漫性皮肤受累[6]
已有药物相关大疱性类天疱疮的报道。如果起病时间具有提示性，应在诊断后停用相关药物。与大疱性类天疱疮相关的常用处方药包括：阿司匹林、二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂、呋塞米、依那普利、布洛芬、氢氯噻嗪、瑞舒伐他汀、柳氮磺吡啶、程序性细胞死亡蛋白 1（PD-1）抑制剂等。
建议通过皮肤活检诊断大疱性类天疱疮，建议进行 2 处钻取活组织检查：
从水疱边缘部位（如果存在）取材，福尔马林固定后行组织病理学检查，可见表皮下水疱，疱液内见嗜酸性粒细胞。
取水疱/斑块边缘的未受累区域皮肤行直接免疫荧光染色，可见 IgG（少数为 IgM 和 IgA ）或 C3 沿基底膜带线状沉积。
图 7 . 非大疱性此类天疱疮 （A）手背侧淡紫色的多形红斑样丘疹；（B）左小腿后部角化过度的丘疹和斑块；（C）直接免疫荧光显微镜观察到 IgG（+）和 IgA（+++）沿基底膜带线性沉积（白条：500 μm）；（D）全身外用应用超强效糖皮质激素一个月后，左小腿角化过度病变减少[7]
大疱性类天疱疮通常合并心血管疾病、痴呆症、帕金森病、脑血管疾病，这使得管理更具挑战性。由于个体差异大，可根据患者情况选用局部治疗或全身治疗，局限性皮损可选择四环素类抗生素联合烟酰胺，泛发性皮损者应系统性使用糖皮质激素，可适当联合免疫抑制剂。严重病例可能需要重症监护，采用免疫球蛋白，血浆置换，生物制剂等治疗方案。
参考文献
[1] Gupta A, de Menezes SL. Approach to red, scaly eruptions in the older patient. Aust J Gen Pract. 2023;52(12):856-860.
策划｜Terry
作者｜蓝鲸晓虎
投稿｜huanghaihua@dxy.cn
