皮肤癣菌病在世界范围内常有发生，可累及皮肤角质层、毛发和甲板。人体感染主要由毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属引起。近期，美国学者 Shahin AB 等在期刊 JAMA Dermatology 上报道了一例极易误诊的皮肤癣菌病，最终如何巧妙鉴别呢？快来学习。
病例介绍
患者男，因「右大腿前侧皮损伴间歇性瘙痒和轻度触痛 5 周」就诊。病变大小稳定，皮损区域既往无外伤。患者否认发热、寒战、咳嗽、呼吸短促和劳力性呼吸困难等全身症状。入院前因无家可归，与他的狗憩于街头。
体格检查发现一处直径 5 cm 的红斑，布满丘疹和脓疱（图 1A ），加压未见脓液或颗粒物。患者身体其他部位未见类似皮损。从病变处取 6 mm 行穿刺活检，其中一半通过特殊染色进行常规组织病理学检查，另一半送检接受细菌、真菌和分枝杆菌培养（图 1B ）。
图 1 ：A，右大腿前内侧皮损区域可见深红色薄斑，布满丘疹和脓疱。B，右大腿前侧苏木精-伊红染色切片的显微照片。
组织病理切片显示，真皮深层见混合性肉芽肿性炎症灶，含厚壁真菌酵母菌形态，伴不明确出芽（图 2 ），Grocott 六胺银染色突出显示这一点。
真菌形态提示可能存在芽生菌感染。进一步检测和评估（包括芽生菌尿抗原、芽生菌血清抗体、HIV血清学、胸部计算机断层扫描和脑部磁共振成像）未见异常。
图 2 ：苏木精-伊红染色显示化脓性和肉芽肿性炎症灶，含有真菌酵母菌形态，伴不明确出芽（箭头处，原始放大 × 60 ）。
考虑到无明显影像学表现，该患者临床诊断为深部皮肤癣菌病，疑似原发性皮肤芽生菌病。
等待真菌培养结果期间，患者应用经验性伊曲康唑治疗，治疗方案为 200 mg，每日 3 次，持续 3 天，随后根据感染科建议，继续服用伊曲康唑治疗，治疗方案为 200 mg，每日 2 次，持续 1～2 周。患者在出院后失访。
真菌培养 3 周后出现疣状毛癣菌。按照治疗指导，该患者采用了恰当的治疗方案。
病例学习
重度皮肤癣菌病通常分为广泛性或侵袭性，其中侵袭性皮肤癣菌病指皮肤受到侵袭，临床表现为皮肤癣菌肉芽肿或深部皮肤癣菌感染两种形式。
该例深部皮肤癣菌感染病初步诊断时不确定，临床中需注意与原发性皮肤芽生菌病等其他相似疾病鉴别。
1. 原发性皮肤芽生菌病
原发性皮肤芽生菌病表现为圆形厚壁酵母菌形态，伴广泛出芽，易与皮肤癣菌病混淆。本病例中，考虑到免疫活性宿主发生皮肤癣菌病的几率较低，且患者生活在芽生菌流行区域，芽生菌病最初因可得性偏差备受青睐。但由于患者的芽生菌尿抗原和血清抗体检测呈阴性，且真菌培养出现毛癣菌属，最终确诊为皮肤癣菌病，表明避免过早诊断至关重要。
需要注意的是，既往已有三份病例报告表明红色毛癣菌的组织学检查可见孢子状和假芽殖，类似于芽生菌。这种真菌形态学的模糊性重申了通过聚合酶链反应或真菌培养验证微生物分类，以确保正确治疗和系统评估的重要性。
2. 肉芽肿性坏疽性脓皮病
肉芽肿性坏疽性脓皮病的组织病理学同样表现为肉芽肿性和化脓性炎症，临床中应注意鉴别诊断。其特征是溃疡边缘破坏，且真菌不能经特殊染色鉴定，但目前尚缺乏公认诊断标准，是一种排除性诊断，须排除其他引发混合性皮肤炎症的原因。
另外，Sweet 综合征与坏疽性脓皮病同属嗜中性皮肤病，其中，隐球菌 Sweet 综合征是 Sweet 综合征的一种罕见组织病理学变异，因组织中存在基底样假酵母菌形态（实际并不代表真菌）而得名。真菌特殊染色中以上形态呈阴性，并以一种类似于囊泡的方式空泡化。
3. 原发性皮肤 T 细胞淋巴瘤
原发性皮肤 T 细胞淋巴瘤典型表现为异型淋巴细胞的单一形态浸润，好发于表皮，并可形成 Pautrier 微脓肿。其淋巴细胞常显示出不规则核轮廓，可表现为脑回状或卷曲细胞核，而在本例患者的组织病理学中未见以上表现。
尽管皮肤癣菌感染病尚无标准治疗方案，但据报道，系统性抗真菌药物如特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑疗效良好。
此外，在免疫功能低下和免疫功能正常的患者中，真菌是否为造成深部组织感染的潜在原因，临床医生应保持怀疑态度，同时需进行真菌培养或聚合酶链反应以确定病原体种类。
策划｜Terry
作者｜高山子
投稿｜huanghaihua@dxy.cn
题图｜图虫创意
