皮脂腺痣是一种以表皮、毛囊、皮脂腺和顶泌汗腺异常为特征的错构瘤。约 25% 的患者可能在皮脂腺痣上继发良性或恶性肿瘤，其中，以毛母细胞瘤和基底细胞癌最常见。
原发性皮肤大汗腺癌（PCAC）是一种好发于 60 岁以上老年人的罕见的皮肤恶性肿瘤，腋窝多见，也可出现于头皮和生殖器。组织学上表现为具有断头分泌和恶变表型（包括非典型结构和细胞异型性）的真皮肿瘤。免疫组化可出现角蛋白、GCDFP-15、癌胚抗原、上皮膜抗原、雌激素受体、孕激素受体和雄激素受体的表达。
起源于皮脂腺痣的恶性肿瘤非常罕见，尤其是大汗腺癌更为少见。迄今为止，文献中报道了大约 200 例 PCAC ，并且只有少数几例在头皮上。关于在皮脂腺痣继发 PCAC 仅报告了极少数病例（大约只有 12 例）。
乳头状汗管囊腺瘤（SCAP）是一种罕见的良性大汗腺起源的附属器肿瘤，通常临床表现为好发于头皮的红棕色疣状斑块。组织学表现为内生性的乳头状突起，覆盖有两层细胞：内层为柱状至立方体细胞，有明显的断头分泌，外层由肌上皮细胞组成。
本文报告了一例十分罕见的病例，患者头皮上的皮脂腺痣同时继发了 PCAC 和乳头状汗管囊腺瘤，一起来看看。
病例介绍
患者男，59 岁，头皮出现红粉色圆形外生性结节，病变部位出生时为无头发的斑片，在几年内逐渐增大，在过去的 1 年中肿物体积逐渐增加，并出现间歇性出血。查体发现 3.3 × 2.1 × 1.5 cm 肿物，表面有溃疡，周围为疣状增生（图 1 ）。
从头到腹部的 CT 检查均未显示内脏恶性肿瘤或转移的证据。
给予患者扩大切除局部肿物并原位缝合。肿物病理检查显示两种不同的组织结构：一个是界限不清的真皮肿瘤由小梁和筛状结构组成的中分化腺癌，另一个是内生性乳头状瘤，内衬由断头分泌的细胞组织，外层是肌上皮细胞（图 2A 和 B ）。
肿瘤表现为大小不同的腺样和导管结构，有单层或多层上皮覆盖，有明显的断头分泌（图 2C ）。PAS 染色可看到大部分腺腔含嗜酸性物质（图 2D ）。
免疫组化显示肿瘤细胞 GATA3 、GCDFP-15 和雄激素受体阳性，角蛋白 5/6 阴性（图 3 ）。标本外周边缘显示轻度棘层增生和上皮乳头状瘤样增生。根据临床病史、组织病理和免疫组化检查结果，可明确诊断为皮脂腺痣继发 PCAC 和 SCAP 。
病例学习
皮脂腺痣，又称 Jadassohn 皮脂腺痣或者类器官痣，是一种先天性皮肤错形瘤，特征为增生的表皮，不成熟的毛囊，过度生长的汗腺。通常在出生时就出现，但由于其初始表现不典型而不能确诊。
Mehregan 和 Pinkus 描述了皮脂腺痣的 3 个临床阶段：
➢ 在 I 期（婴儿期），病变表现为光滑的无毛斑片；
➢ 在 II 期（青春期），在激素影响下，病变变得明显，出现坚实的斑块和皮脂腺增生；
➢ 在 III 期（肿瘤期）是继发性肿瘤发生概率最高的时期。
既往研究显示，皮脂腺痣继发肿瘤的总发生率为 13%～21.4% 。其中继发最常见的良性肿瘤是毛母细胞瘤（7.4%），其次是 SCAP（5%）；最常继发的恶性肿瘤是基底细胞癌（1.1%）。
大汗腺癌是一种继发性恶性肿瘤，起源于皮脂腺痣。更具体地说，皮脂腺痣内发生的大汗腺癌被归类为 PCAC ，它与继发性大汗腺癌不同，后者被认为是从其他原发性恶性肿瘤如乳腺癌转移而来。
PCAC 是一种罕见的恶性肿瘤，通常发生在大汗腺丰富的区域，如腋窝和肛门生殖器区域。由于其罕见发生，其病因和发病机制尚不清楚。然而，皮脂腺痣的恶性转化通常发生在 III 期，这可能部分解释了 PCAC 在头皮上发展的发病机制，在青春期激素影响下在 II 或 III 期的异常大汗腺开始发育时，在大汗腺周围会出现一些致癌事件，从而引起 PCAC 。
到目前为止，已经报道了 12 例由皮脂腺痣引起的 PCAC ，所有病变都位于头皮上，包括本例。与之前没有病变的 PCAC 相比，仅发生在头皮上的皮脂腺痣会影响 PCAC 的好发部位。
然而，根据一篇文献综述，并非所有头皮上的 PCAC 都与皮脂腺痣有关。在所有报告的病例中，仅半数由皮脂腺痣引起。因此，头皮 PCAC 与皮脂腺痣相关的发病机制尚不完全清楚，需要进一步研究以阐明潜在的肿瘤发生过程。
在诊断方面，PCAC 的病理特征差异很大，出现不同的形态学变化。尽管 Robson 等人定义了 3 种常见的结构模式（管状、管状-乳头状和实体），但病理检查的诊断价值有限。迄今为止，诊断 PCAC 的最特异性表现包括断头分泌、细胞或管腔中存在的 PAS 阳性淀粉酶抗性物质以及 GCDFP-15 阳性。
大家已经尝试鉴定与 PCAC 高度相关的病理特异性免疫组化标记物。尽管一些标记物被认为是区分 PCAC 和其他顶泌汗腺肿瘤的有用工具，但它们在诊断上不如 GCDFP-15 有效。GATA3 通常在皮脂腺和顶泌汗腺分化的附属器肿瘤中表达，已被认为是区分原发性皮肤顶泌筛状癌和转移性乳腺癌的有用标志物。
这一病例 GATA3 染色阳性，但没有发现内脏恶性肿瘤，包括乳腺癌，这与之前的报道不一致。因此，GATA3 对鉴别 PCAC 的价值仍不确定。
Robson 等人报道了激素受体在诊断 PCAC 时的作用，发现在这 24 例患者中，分别有 62% 和 64% 的患者表达雌激素和雄激素受体。然而，与皮脂腺痣相关的 PCAC 中的激素受体的表达尚未在文献中报道。12 例与皮脂腺痣相关的 PCAC 病例中，均 1 例的三种激素受体（雌激素、孕激素和雄激素）均呈阴性，其余病例未进行激素受体染色。本例雄激素受体染色呈阳性。
本例表现为皮脂腺痣内 SCAP 和 PCAC共存。由于患者自出生以来就报告有脱发斑，组织学检查显示弥漫性乳头状瘤病，因此皮脂腺痣很可能是原发性皮肤病变。
SCAP 和 PCAC 可能相对独立的从皮脂腺痣发育而来。换言之，SCAP 不太可能产生 PCAC 。首先，尚无大汗腺癌继发于 SCAP 的报道，非常罕见的汗腺囊腺癌是由 SCAP 通过恶性转化来的；其次，SCAP 是由皮脂腺痣引起的第二常见的良性肿瘤（5%），已知 1/3 的 SCAP 与皮脂腺痣有关。
在先前的文献中，有两篇关于皮脂腺痣内 PCAC 与其他肿瘤共存的报道，一篇是 SCAP ，另一篇是毛母细胞瘤。老年人皮脂腺痣除 PCAC 外，还可能发生多种肿瘤，因为皮脂腺痣的肿瘤发生率与患者年龄成正比。
总之，这篇文章报告了一个极为罕见的来源于皮脂腺痣的 PCAC 病例，它是文献中第二例由皮脂腺痣引起的 PCAC 伴 SCAP 的病例报告。该病例支持头皮 PCAC 的一种发病机制，头皮几乎 50% 的 PCAC 是由于先前皮脂腺痣的继发恶性转化而发展起来的，这种转化是在青春期异常汗腺转化和激素变化的影响下发生的。
作者｜晋亮
投稿｜luweiying@dxy.cn
