追问：咳嗽一月，病因何处寻？

作者 | 张曼

指导老师 | 赵娜

单位 | 河南宏力医院

咳嗽是门诊患者中较常见的症状，其病因复杂往往致其不能明确诊断，从而使患者不能得到及时有效的治疗，甚至长期不规范的使用抗菌及镇咳等药物，产生诸多不良反应，影响患者的生活质量，同时也加重了患者的经济负担。

本案例中病患一月前出现咳嗽，多于冷空气刺激后出现，干咳为主，少量咳痰，痰白可咳出，无发热恶寒，无鼻塞流涕。于当地诊所口服头孢克肟、罗红霉素、氨溴索片、羧甲司坦等药物治疗，症状改善不明显。

那么是什么原因导致该患者咳嗽一月有余？且看下面病例详解，让我们一探究竟。

现病史：患者女，29岁，以“干咳1月”为主诉，至我院门诊就诊，查胸部CT：双肺多发支气管扩张合并双肺感染性病变，建议治疗后复查。经询问该患者无哮喘及其他病史。

一月前因鼻部不适于外院查鼻窦CT提示左侧鼻窦内高密度影，慢性炎症并息肉形成，并行左侧鼻窦内鼻息肉切除术，术后恢复良好。

患者现神志清楚，精神一般，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。本次因咳嗽一月余入院，刺激性干咳，无喘息、呼吸短促或痰多。

初步入院诊断：咳嗽原因待查，过敏性支气管炎？咳嗽变异性哮喘？支气管扩张伴感染？

诊断过程如下：

1、影像学检查

图一 胸部CT

胸部CT检查结果显示双肺多发支气管扩张伴管壁增厚（如①），周围多发斑点片状高密度影（②，③）（见图一）。影像学提示该患者支气管扩张伴感染。

2、肺功能+舒张试验

轻度阻塞性肺通气功能障碍，小气道功能减低；万托林气雾剂支气管舒张试验阳性。

一氧化氮测定：FeNO140ppb,FnNO445ppb，FeNO升高（FeNO＞32ppb），诱导痰嗜酸性粒细胞计数29％，常见于咳嗽变异性哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎。

3、检验结果

血常规检验：

图二 血常规结果

患者的血常规中嗜酸性粒细胞计数中度增高（如图二），可能与过敏反应，寄生虫感染，自身免疫性疾病等有关。进一步完善血生化等相关检查，暂给予抗感染，抗炎止咳等对症治疗。

生化检验：

图三 生化结果

血清总免疫球蛋白E 4145.8IU/mL，C反应蛋白测定19.6mg/L，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体明显升高 （如图三）询问患者无关节疼痛晨僵等不适，请肾脏风湿科会诊。

自身免疫抗体检验：

图四 自身免疫抗体

患者既往无长期免疫抑制药物应用，无类风湿关节炎家族史，进一步检查抗核抗体组合及抗血管炎抗体结果为阴性（如图四），会诊意见为暂不干预，定期复查。

免疫学检验：

图五  呼吸道病毒检测

为进一步明确病因进行呼吸道病毒检测，呼吸道病毒检测发现患者甲型流感病毒IgM抗体阳性（如图五），患者现以干咳为主，无高热，鼻塞，咽痛等不适，考虑患者有支气管扩张等基础性疾病，为甲型流感重症高危人群，予以磷酸奥司他韦抗病毒治疗。

微生物病原学检验：

图六  微生物培养结果显示为烟曲霉

4、病理学检查：

 图七 肺泡灌洗液液基薄层细胞涂片

综上，影像学显示该患者存在支气管扩张伴感染，实验室检查提示该患者感染的病原体可能为甲型流感病毒和（或）烟曲霉；

但是血常规中嗜酸粒细胞增高，生化免疫球蛋白IgE>4000IU/mL，肺泡灌洗液液基薄层细胞涂片可见较多嗜酸粒细胞，由此更多考虑可能为烟曲霉引起的变应性支气管肺曲霉病合并甲流感染。

该病例是一起关于咳嗽病因的探讨。患者青年女性，既往史一月前曾因鼻部不适在外院行鼻息肉切除术，术后恢复良好。同时患者有支气管扩张的基础疾病，存在轻度阻塞性肺通气功能障碍并有气道反应性增高。

根据其影像及实验室检查结果分析该病不除外变应性支气管肺曲霉病，但由于检查条件限制，缺少烟曲霉特异性IgE,烟曲霉皮试速发反应试验，血清烟曲霉特异IgG抗体或沉淀素试验等证据，难以直接确诊变应性支气管肺曲霉病。

该病最常见因素为继发于呼吸道感染，且患者甲流IgM抗体阳性，考虑患者可能甲流感染，但经过一个月的经验性治疗收效甚微。

治疗无效时，我们必须考虑是否存在其他潜在病因，这需要遵循一个系统的诊断流程，以确定咳嗽的根源。

病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施，因此当客观条件有限时经验治疗可作为一种替代措施^[1]。

临床给予患者复方甲氧那明胶囊镇咳，盐酸氨溴索祛痰，伊曲康唑抗真菌治疗，并甲泼尼龙抗炎，予以碳酸钙维生素D3片预防骨质疏松，考虑患者有支气管扩张，为甲型流感重症高危人群，予以磷酸奥司他韦抗病毒治疗。

经治疗，患者偶有干咳，余未诉明显不适，病情稳定要求出院，嘱其院外继续口服药物治疗。

出院诊断为：变态反应性支气管肺曲霉病合并甲流感染。

值得注意的是，患者出院前（接受治疗1周后）血清TIgE：4484.2IU/mL未降反升；接受治疗6周后血清TIgE：1857.8IU/mL；接受治疗14周后血清TIgE：538.1IU/mL；接受治疗8个月后血清TIgE：303.1IU/mL；

由此可见，血清TIgE水平是反映疾病活动性的重要指标，治疗目标是使TIgE水平下降35%-50%以上，ABPA患者TIgE水平很难恢复到正常范围^[2]。

变应性支气管肺曲霉病是一种由曲霉过敏引起的变应性肺部疾病。临床表现多样，包括控制不佳的哮喘、中央性支气管扩张或肺部反复感染等^[3]。

该病需要特殊的实验室检查和诊断标准，如血清学检查中的免疫球蛋白E升高和特异性IgE测定等，2022年专家共识ABPA有一定的诊断标准（见图七）^[2]。

图七  变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）

随着近年来对ABPA（变应性支气管肺曲霉病）研究的不断深入，其诊断方法和技术也得到了显著的发展和更新。

从基础疾病的筛查到免疫检测、影像学和病理学检查，一套综合的诊断体系已经形成，对于早期识别和诊断ABPA具有至关重要的意义。

一、

基础疾病检查基础疾病检查是诊断ABPA的第一步。医生会详细询问患者的病史，包括呼吸道症状、过敏史以及家族病史等。此外，还会对患者的免疫系统功能进行评估，以确定是否存在潜在的免疫缺陷或过敏反应。

二、免疫检测

免疫检测是诊断ABPA的关键步骤。通过检测患者血液中的抗体水平，如曲霉特异性IgE和IgG抗体，可以判断患者是否对曲霉菌产生了过敏反应。这些指标的升高可能提示患者存在ABPA的风险。

三、影像学检查

影像学检查在ABPA的诊断中具有重要价值。X线、CT等影像学技术可以帮助医生观察患者肺部是否存在支气管扩张、肺部结节等异常表现。这些表现可能是ABPA病变的早期征兆，有助于早期诊断和治疗。

四、病理学检查

病理学检查是确诊ABPA的金标准。通过支气管镜检查，医生可以获取肺部组织样本进行病理学分析。在显微镜下，医生可以观察到支气管黏膜的炎症反应、曲霉菌的感染情况以及肺组织的病理改变等，从而为诊断提供可靠的依据。

五、临床意义

了解ABPA诊断指标的临床意义，有助于提升ABPA的早期识别和诊断能力。早期诊断可以避免病情恶化，减少不可逆性支气管肺损害的发生。

同时，及时的治疗可以改善患者的肺功能，降低不良预后的风险。因此，医生应综合运用各种诊断方法，全面评估患者的病情，以便及时作出准确的诊断和治疗决策。

了解ABPA诊断指标的临床意义对于提升早期识别和诊断能力具有重要意义。通过综合运用各种诊断方法，医生可以更准确地判断患者的病情，为患者提供及时、有效的治疗，从而改善患者的预后和生活质量。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）.中华结核和呼吸杂志，2016，39（05）：323-354

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）》.中华结核和呼吸杂志，2022 44（12）：1169-1179

[3]马一凡，马艳良，陈希，张平安，张茉沁.变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2023 46（6）：324-631