作者 | 王虹娟1，钟靖2
单位 | 1.克拉玛依市中西医结合医院（市人民医院）检验科，2.自治区人民医院克拉玛依医院医学检验中心
指导老师 | 张春莹
单位 | 四川大学华西医院实验医学科
常规细胞形态学检验操作简便、检验快速，与病理检查、影像学等一样都有重要的临床意义。下面分享一份细胞形态学病例。
患者，女，80岁，汉族。因咳嗽、恶心间断4月，加重1周入住我院呼吸科。
B超检查:右侧胸腔积液，最大深度约110mm。
胸水常规:外观黄色,清晰,粘蛋白(±),有核细胞计数:599×106/L,红细胞计数1000×106/L。细胞学检查:查见恶性细胞。胸水常规+细胞形态学图文报告见下图：
细胞形态描述:有核细胞增多，以体液巨噬细胞为主,尾部偶见恶性细胞。该类细胞胞体大，胞浆量丰富，可见大小不一、数量不等分泌泡，胞核大小不一，畸形，染色质分布不均，核仁1-2个。
胸水细胞涂片，瑞氏-姬姆萨染色，油镜（×1000）观察如下图：
胸水，瑞氏-姬姆萨染色，×1000
胸水，瑞氏-姬姆萨染色，×1000
胸水，瑞氏-姬姆萨染色，×1000
胸水，瑞氏-姬姆萨染色，×1000
胸水生化：总蛋白：25.4g/L，葡萄糖:7.31mmol/L，乳酸脱氢酶:214U/L；
胸水涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌;
胸水肿标：癌胚抗原1138.63ng/mL(参考区间0-5ng/mL)；
血常规：白细胞计数10.02×109/L↑(参考区间3.5-9.5)，血生化:超敏C反应蛋白：26.76mg/L↑(参考区间0-5),总蛋白：60.9g/L↓ (参考区间65-85),乳酸脱氢酶:543U/L↑(参考区间120-250)。
胸部高分辨螺旋CT+三维重建：右肺上叶不张并纵隔淋巴结肿大,肺内多发结节,考虑恶性肿瘤，来源于右肺上叶恶性肿瘤合并肺转移及纵膈淋巴结转移可能，请结合增强及支气管镜检查。
病理检查共四次，如下：
病理检查(第一次):未查见肿瘤细胞。
病理检查(第二次)：未查见肿瘤细胞。
病理检查(第三次)：未查见肿瘤细胞。
病理检查(第四次)：查见可疑肿瘤细胞。
该患者胸水为黄色，清晰，有核细胞增多，分类查见恶性细胞。粘蛋白(±)，胸水总蛋白：25.4g/L，胸水蛋白总量/血清总蛋白=0.4，胸水/血清LDH=0.417；
细胞学检查：查见恶性细胞，细胞形态符合肿瘤细胞中腺癌细胞的特征,结合癌胚抗原1138.63ng/mL，以上指标说明该患者胸水为中间型积液[1]。
其次判断胸水产生的原因，因患者胸水中查见恶性细胞，所以判断为肿瘤胸膜侵犯形成癌性胸水，即肿瘤胸膜转移产生的胸水(早期)。
送检病理的胸水脱落细胞学检查,前三次提示未找到恶性肿瘤细胞,原因是该患者胸水标本的肿瘤细胞散在分布，而且早期胸水转移性肿瘤细胞数量少，这给传统病理技术带来挑战和难度；
又由于病理科制片和染色的方法与检验科不同,病理科使用的方法会使细胞在制片染色中脱水缩小,且常用低倍/高倍视野观察细胞,对体积较小、数量较少的异常细胞需要结合组化染色才能被发现，故增加了漏检的概率。
该患者第四次送检胸水结合免疫组化结果查见可疑肿瘤细胞，因此多次送检可提高阳性率。
与临床积极沟通,主动反馈“查见恶性细胞”重要信息给临床，建议临床多次送检胸水。由于临床高度怀疑肿瘤转移,后续又连续送检，最终在第四次病理检查查见异常细胞，结合患者临床症状、完善其他相关检查结果，经过专家会诊后确诊:右肺恶性肿瘤(CT2N1M2);肺继发恶性肿瘤;恶性胸水。
正常情况下,胸膜的脏层和壁层之间有少量的液体,起润滑胸膜作用,它的渗出和再吸收处于平衡状态[2]。病理情况下,胸腔内出现液体增多或性质异常的液体,称为胸腔积液[3]。
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。
已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短。诊断MPE的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，检出阳性率波动在62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。
腺癌细胞的重要特征是异质性和多样化,其形态有巨大核、大分泌泡、畸形多核、细胞粘连等现象[4]。腺癌细胞检出率占胸腹水积液转移性肿瘤细胞检出率的90%左右[5]。
细胞形态学是一项重要的检验手段，其简单、直观、经济、快捷，能全面的为临床提供服务[6]。
检验科体液常规细胞形态检查通过浓缩、制片、瑞氏-姬姆萨染色、镜检（尤其是油镜观察细胞结构、细胞间比对、细胞内容物直观清晰）,可以发现体积小的异常细胞，这也是医院检验科基本的操作技术，该技术可与医院病理科相互补充，并且常规细胞形态学报告时间早于病理,可提示重要信息,为临床诊断疾病提供重要线索和方向。
细胞形态学、病理学、影像学检查方法各有自己的独特优势,学科间存在互补性、应取长补短相互补充,可大大帮助临床提升这些患者的诊治水平，节省患者诊断时间和费用，对临床诊断疾病具有很大的价值。
点评专家：张春莹 ，副主任技师，四川大学华西医院实验医学科
细胞形态学检查是检验从业人员的基本技能，随着检验仪器的自动化、标准化的发展，目前检验科越来越多的检验项目不再完全依赖于人工，但显微镜检查仍然是发现疾病线索的“金标准”。
近年来，随着国内多位德高望众的专家推荐，众多公众号的涌现，检验人员有更多的途径去学习细胞形态，因此体液细胞形态学也得到了蓬勃的发展，体液标本中异常细胞的检出率也在逐渐增加。
本例患者送检胸水常规检查，有核细胞数增多，肿瘤标志物癌胚抗原明显增高，细胞学检查发现异常细胞，提示肿瘤侵犯浆膜，导致恶性胸水。
由于胸水中异常细胞数量较少，病人多次送检病理液基均未查见异常细胞，在第四次病理液基检查中发现极少量异常细胞，结合免疫组化，最终确诊。
该病例充分体现了体液细胞学检查和病理液基的结合在临床诊断中的价值，体液细胞学由于制片可将细胞充分展开，瑞-吉染色可使细胞着色鲜艳易区分，更易发现并确定异常细胞，该方法简单、快速，可及时提示临床诊断方向；而病理液基可从组织特点来判断，并通过免疫组化确定异常细胞来源。
参考文献
[1]刘成玉等．临床检验基础[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2014：226．
[2]王前,王建中等．临床检验医学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2016：97．
[3]张时民,龚道元等．临床基础检验形态学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2019：168．
[4]吴茅．浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2018：81．
[5]周道银，段爱军等．体液细胞学图谱[M]．第1版．长沙：湖南科学技术出版社，2021：43．
[6]吴茅，周道银等.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识[J] .现代检验医学杂志，2020，35(6)：1-3．
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
