关节处皮下脓肿，罪魁祸首竟然是“他”？

作者 | 刘哲  

单位 | 南阳南石医院

布鲁氏菌病是一种由多种布鲁氏菌引起的普遍性人畜共患疾病。它主要影响牲畜和野生动物，在卫生、食品安全和兽医护理标准欠佳地区具有较大的公共卫生威胁。

人类通过食用受污染的动物产品或与受感染的动物互动而感染布鲁氏菌^[1]。感染者常引起反复发热、游走性关节痛、骨髓炎，化脓性关节炎等并发症。

但引起锁骨上窝脓肿的相关病例报道较少，现回顾性分析我院发现布鲁氏菌致锁骨上窝脓肿一例，为实验室诊断和临床治疗提供参考。

一、主要病史

患者男性，2月前无意间发现左足背近脚踝处肿物，大小约3cm×2.5cm，质软，活动度差，与周围组织分界清楚，疼痛明显，院外予以输液及外敷膏药治疗后较前减轻，但仍疼痛明显，且逐渐出现局部皮肤发红、皮温升高，周围水肿。

10天前无意间又发现右侧锁骨上窝肿块，如“鸡蛋”大小，质软，活动度差，与周围组织分界清楚。在当地输液治疗效果差，为求进一步诊治遂来我院就诊。

患者否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病病史。否认"肝炎、结核"等传染性疾病史。无长期外地居住史，无疫水、疫区接触史。余无特殊。

二、专科检查

右侧锁骨上窝可见大小约4cm×3cm肿块，质软，活动度差，与周围组织分界清楚，无压痛。无皮肤发红，无皮温升高，无皮肤破溃及瘢痕形成，无渗液，无发热。

左足背近脚踝处肿物，大小约3cm×2.5cm，质软，活动度差，与周围组织分界清楚，疼痛明显，局部皮肤发红、皮温升高，周围水肿。

三、辅助检查

常规检查：血常规示白细胞计数10.39×10⁹/L，中性粒细胞数6.92×10⁹/L，血沉74mm/h，患者炎性指标轻度升高，提示感染可能。结核抗体-IgG(金标法）阴性。

彩超示：患者右侧锁骨上方体表包块处皮下异常--考虑炎性改变伴积脓，并窦道形成。

磁共振示：1.左舟骨、外侧楔骨、骰骨及第3、4跖骨基底部、周围软组织异常改变，考虑感染性病变并周围软组织水肿、局部脓肿形成可能性大，请结合临床、病史及实验室检查（见图1）；

2.左踝关节腔少许积液；3.左踝关节外侧副韧带局部信号增高，请结合临床除外损伤；4.左跟腱局部信号增高，考虑变性或损伤；5.右侧胸锁关节及周围软组织异常改变，考虑感染性病变并周围软组织水肿、局部脓肿形成可能性大（见图2）。

图1 左脚踝处软组织局部脓肿

图2 右侧胸锁处软组织局部脓肿

病原学检查：术中留取锁骨上窝肿物脓液行脓液培养及脓液抗酸涂片。脓液抗酸染色结果为阴性。

脓液予以血琼脂平板和巧克力平板进行接种，35℃二氧化碳孵箱培养，每24小时观察培养结果，培养48小时未见菌落生长，培养72小时可针尖样菌落生长，培养5天可见灰白色，湿润，圆形菌落生长(见图3)。

在生物安全柜中行直接涂片，干燥后革兰染色，镜下可见革兰阴性细小球杆菌，似细沙状排列(见图4)。在生物安全柜中行触酶，氧化酶试验，快速脲酶均为阳性，疑似布鲁氏菌。

后经郑州金域医学检验实验室质谱鉴定为马耳他布鲁氏菌（见图5）。

图3 锁骨上窝肿物脓液培养5d

图4  菌落涂片（革兰染色X1000）

图5  质谱鉴定马耳他布鲁氏菌

患者自2023年8月18日入院后，血检炎性指标轻度升高，彩超和核磁提示左脚踝、锁骨上窝局部化脓性感染。

患者左脚踝皮肤发红、皮温升高，主要考虑化脓性球菌引起的感染，给予西黄胶囊消肿散结，并于8月22日行骨骼肌软组织肿瘤切除术进行局部清创；

术中可见右侧锁骨上窝肿物中心及周围组织间隙有白色脓液，窦道延伸至锁骨后方，局部骨质破坏，予以抽吸脓液，留取脓液培养确定病原体；

因此部位脓肿表现为冷脓肿，不排除结核感染可能，同时行脓液抗酸涂片检查。左足背肿物中心及周围组织间隙可见白色脓液，窦道延伸至外踝关节内外侧，未送检培养及涂片。

术后给予氯诺昔康镇痛，左氧氟沙星抗感染治疗。8月22日脓液抗酸染色结果为阴性。8月23日至我市传染病医院检测TB-DOT（阴性），TB-Ab（阴性），TB-check（0.245），TB-IGRA (599.71pg/mL)，考虑为结核菌感染可能，予以抗结核药物治疗。

患者及时行抗感染治疗，术区消毒换药，术后切口愈合良好，无红肿、渗出及异常分泌物。8月29日经金域实验室反馈菌落质谱鉴定为马耳他布鲁氏菌。

再次询问患者生活史，家中长期饲养羊、牛等家畜。依据患者病史、查体及辅助检查，考虑为布鲁氏菌病，后加做虎红平板实验（阳性），血清抗体凝集实验（1:100），确诊为布鲁氏菌病，给予多西环素联合利福平抗感染治疗，恢复良好。

布鲁氏菌属包括六个物种，每个物种都按其主要宿主分类：B. melitensis（绵羊和山羊）、B. abortus（牛）、B. suis（猪）、B. ovis（绵羊）、B. canis（狗）和 B. neotomae（木材沙漠鼠）。

B.melitensis是人类中毒性最强的细菌^[2]，马耳他布鲁氏菌隶属于此类。

布鲁氏菌致人体感染在全球范围内均有发生，它是世界上传播最广的人畜共患病之一，每年报告的新病例达50万例，特别是从事养殖、屠宰场的工人和经常饮用未经巴氏消毒的鲜奶人群。

人体感染布鲁氏菌后，布鲁氏菌在吞噬作用下通过淋巴结进入血液，引起菌血症，并随血液播散至全身组织器官^[3]，引起全身和局部感染。该病潜伏期通常是暴露后10-14d，也可短至5d或长达1年以上，呈急性或隐匿性^[4]。

患者典型临床表现为反复发热，全身乏力，关节疼痛及积液，治疗不及时逐渐转为慢性布鲁氏菌病。

慢性布鲁氏菌病患者可表现为局灶性并发症并伴有感染，伴或者不伴发热，亦或者持续症状，但无明显感染体征。但多数布鲁氏菌感染者临床表现缺乏特异性，给临床诊断带来一定的困难。

布鲁氏菌导致的局部脓肿可发生于机体的任何部位，然而骨关节疾病合并周围组织脓肿鲜有报道。大多数感染者预后良好，而感染性心内膜炎是引起死亡的主要因素[5]。

感染布鲁氏菌的患者典型表现为波浪热。本案例中，该患者整个病程并无出现明显的发热，可能与早期应用抗菌药物有关。

布鲁氏菌能够经由淋巴管进入淋巴结，生长繁殖达到一定数目后进入血液循环，所以血行播散是布鲁氏菌感染的主要特点。

本案例中患者早期表现为足背近脚踝处肿物，后继发胸锁关节及周围软组织异常改变，术中可见窦道形成，两处肿物具有相同的病理特征，脚踝处虽未送检培养，但前期与锁骨处脓肿具有相同的临床表现，说明布鲁氏菌随血行播散是致多系统受累和局部感染的主要原因。

血培养是筛选布鲁菌氏感染的有效手段之一，但该患者整个病程并无发热，因此未考虑是布鲁菌导致的系统性感染且未采集血培养。布鲁氏菌导致的感染性关节炎进展缓慢，应注意与结核病鉴别^[6]。

感染处留取标本行细菌培养和直接抗酸染色可辅助区分，布鲁氏菌培养阳性是诊断布鲁氏菌病的“金标准”，疑似患者做虎红平板实验及血清凝集实验亦可辅助诊断。

布鲁氏菌感染者的临床表现多样，局部脓肿在临床中更为少见。临床诊疗中对于不明原因的发热或脓肿，应重视对生活史和流行病学史的采集，对于有牲畜接触史的患者，出现“冷脓肿”应考虑布鲁氏菌感染的可能。

点评专家：齐红双 副主任技师 南阳南石医院检验科副主任

近年来，布鲁氏菌感染者略有上升，应引起足够重视。

患者多来自于饲养牲畜的农村地区，城区感染者多为饮用生羊奶群体，临床诊疗中应详细采集接触史、生活史，疑似患者应重视病原学和血清学标本的送检。

布鲁氏菌生长缓慢，标本应培养至72小时以上，实验室人员在镜下观察到细沙样菌体，氧化酶阳性，脲酶阳性菌落应高度怀疑为布鲁氏菌，及时和临床沟通。布鲁氏菌为高风险二类感染性病原体，可通过气溶胶造成感染。

实验室人员应严格遵守实验室生物安全规章制度，佩戴防护口罩和乳胶手套，在生物安全柜中进行操作，保护好自身安全。

参考文献

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