“异”军突起？“攻城拔寨”终退敌!

作者 | 赖学威

单位 | 高州市人民医院

前言

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）是一种潜在致命的疾病^[1]。

IE主要病原菌为草绿色链球菌,其中缓症链球菌占比最高,其次是葡萄球菌，以金黄色葡萄球菌为主,其他病原菌有肠球菌、肠杆菌科等^[2]。

变异链球菌（Streptococcus mutans）是龋齿的首要病原菌，由其引起的血流感染以及感染性心内膜炎，目前国内有2例报道^[3,4]。

本文分享1例由变异链球菌引起的血流感染及感染性心内膜炎的诊疗过程。

案例经过

患者男，59岁，2个月前开始出现反复发热，体温最高为39℃，一般活动下有心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无尿少、浮肿，无胸闷痛，无头晕、头痛，无抽搐、晕厥。

当地医院行心脏彩超，提示二尖瓣增厚并重度关闭不全，继发孔型房间隔缺损。予“抗感染、美托洛尔”等治疗后发热好转。患者2天前再次出现发热，为进一步治疗入住我院心内科。

体格检查:T 36.6℃，P 76次/分，R 20次/分，血压99/59mmHg。

神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。患者部分牙齿可见牙菌斑，左下牙有龋洞。

心脏彩超结果示：二尖瓣增厚并重度关闭不全，继发孔型房间隔缺损;二尖瓣瓣叶回声毛糙，考虑感染性心内膜炎超声改变。左室整体收缩功能正常。少许心包积液。

24小时动态心电图结果示：1.窦性心律，2.偶发房性早搏，个别成对，3.频发室性早搏伴短阵性室性心动过速，部分成对，部分呈二、三联律（见图1）。

图1 24小时动态心电图结果（部分）

病理报告结果：（二尖瓣）瓣膜组织玻璃变性(见图2)。

图2  心脏瓣膜标本病理报告

白细胞总数(WBC) 7.10×10^⁹/L,中性粒细胞百分数82.0%（50.0-70.0%）,超敏C-反应蛋(HCRP)27.52ng/L（0-10.00mg/L）,血清淀粉样蛋白A(SAA)87.91ng/L（0-10.00mg/L）；

β2-微球蛋白(β2-MG)3.9mg/L（0.40-3.00 mg/L）,葡萄糖(GLU)8.11mmol/L（3.90-6.10mmol/L）,凝血酶原时间测定(PT)14.2秒（10.0-14.0秒）；

凝血酶原国际比值(INR)1.25（0.82-1.15），纤维蛋白原(FIB）3.47g/L，活化部分凝血活酶时间(APTT)34.7秒，凝血酶时间测定(TT)18.9秒，血浆D-二聚体(D-D)0.50mg/L,抗凝血酶Ш(ATI)82.4%。

7月3日，外院血培养检出变异链球菌，予“抗感染、美托洛尔”等治疗。

7月22日，收入我院后送检双侧双瓶血培养标本。

7月26日，两瓶需氧瓶报阳时间为3.5天，标本革兰氏染色为阳性球菌，呈链状排列（见图3）。随即向临床医生报告危急值，并转种哥伦比亚血琼脂平板。置35℃普通培养箱,24h出现细小、圆形、凸起、α溶血的菌落（见图4）。

图3  培养物革兰染色可见阳性球菌，呈链状排列（×1000）

图4  哥伦比亚血琼脂平板，35℃，24h

7月28日，质谱仪鉴定结果（BRUKER microflex LT/SH、得分2.05）：变异链球菌。药敏结果见下图（图5）。

图5  药敏结果

7月29日，行单根导管的冠状动脉造影术。

诊断：1.亚急性心内膜炎，2.二尖瓣关闭不全，3.非风湿性三尖瓣关闭不全，4.室性心动过速，5.频发性室性期前收缩，6.心功能Ⅲ级。

8月2日，患者全麻后，在体外膜肺氧合（ECMO）治疗下，进行心脏瓣膜手术。取心脏瓣膜送检病理。术后密切关注，予抗感染、抗凝，及改善心功能、维持内环境稳定等治疗。

8月8日，拔除引流管。

8月10日，监护仪示室性早搏，持续泵入利多卡因抗心律失常，效果欠佳。会诊后改用莫雷西嗪、稳心颗粒。

8月17日，患者心率86次/分，律齐，二尖瓣听诊区机械瓣启闭音清晰。继续适当功能锻炼。

8月23日，予术区换药、拆线，无明显红肿、渗出。患者精神、胃纳、睡眠尚可，无发热，无气促，心率92次/分，律齐，二尖瓣听诊区机械瓣启闭音清晰。

心血管超声提示二尖瓣位机械瓣功能良好，复查血常规白细胞总数(WBC) 5.81×10^9/L（4.00-10.00×10^9/L），中性粒细胞百分数74.1%（50.0-70.0%），超敏C-反应蛋(HCRP)21.08ng/L（0-10.00mg/L），降钙素原0.030mg/mL(0-0.050mg/mL)；

炎症指标好转，复查血培养无菌生长。详细交代相关病情及出院相关事项，予带药出院。

案例分析

案例中患者部分牙齿可见牙菌斑，且有龋齿数年，龋洞可能长期变异链球菌定植，笔者分析认为变异链球菌很可能通过口腔破损毛细血管进入血液，引起变异链球菌菌血症，病菌随血流经心脏，附着于心脏瓣膜等部位，致瓣膜赘生物形成，出现心脏杂音。

患者反复发热2月余，心脏超声提示二尖瓣增厚并重度关闭不全，实验室检查中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A等感染指标升高提示感染；

此外，血培养是诊断感染性心内膜炎最主要的实验室检查,患者血培养先后2次检出变异链球菌，结合相关临床症状，诊断为变异链球引起的血流感染及感染性心内膜炎。

患者入院予头孢哌酮/舒巴坦1.5g静滴，每12小时给药一次，治疗7天后根据药敏结果，改用头孢曲松0.5g静滴，每6小时一次，联合左氧氟沙星0.5g静滴，每12小时一次，联合用药抗感染治疗25天。后续数次复查血培养标本，培养结果均为阴性，患者再无发热症状，感染得到有效控制。

鉴于患者心脏瓣膜病变严重，有心衰加重、不排除发展为急性心力衰竭的可能，保守治疗无效，且患者无明显手术禁忌，手术指征明确。患者由本院心外科专家团队成功完成心脏瓣膜手术。

对比术前、术后的心血管彩色超声检查，术后患者心脏功能得到明显改善（见图6）。

图5  术前（左上方）、术后（右下方）心血管彩色超声对比图

出院后，给予头孢曲松2g静脉滴注2周。电话回访时，患者表示按时按量服用药物，坚持做功能训练，并无明显不适症状，建议患者加强营养，保障充足休息睡眠，同时注意口腔清洁卫生，择期到口腔门诊进行相应治疗。

出院一个月，门诊复诊查体心率80次/分，T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 115/80mmH，心电图提示窦性心律，心血管超声提示二尖瓣机械瓣功能良好、左室整体收缩正常。

知识拓展

感染性心内膜炎(IE)指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心脏内膜的炎症,分为急性和亚急性两类^[5]。

急性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起；亚急性心内膜炎，以草绿色链球菌最常见，其次为肠球菌、表皮葡萄球菌等。

感染性心内膜炎患者瓣膜为最常受累部位，感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜^[6]。由于引起急性心内膜炎和亚急性心内膜炎的病原菌有所不同，所引起的临床症状及治疗方案也有所差异。

案例总结

IE是一种由不同微生物感染累及心脏瓣膜，进而引起多器官功能障碍的致命性疾病^[7]。

IE的发生与发展是循环微生物、患病瓣膜内皮和宿主防御之间复杂相互作用的结果，主要病变是引起栓塞、赘生物形成和瓣膜和/或瓣周组织破坏导致急性瓣膜功能不全；

临床表现多样化，可累及各个器官系统，其心脏表现包括瓣膜增生、脓肿、环周扩张感染和心包炎等，IE病原学诊断依赖于血培养及赘生物培养，超声心动图是IE诊断的影像学基础^[8]。

在临床实践过程中，心力衰竭、难以控制的感染以及反复发生栓塞是IE患者外科干预的主要指征，在IE患者出现诸如急性心力衰竭等重大并发症前实施外科手，同时依据血培养结果给予精准的抗菌治疗，通过个性化的诊断和治疗步骤，从而大大改善患者的预后^[9]。本案例中患者同时接受了抗感染治疗和心脏外科手术，最终痊愈出院。

感染性心内膜炎与日常活动中皮肤或黏膜损伤有关，特别是口腔等定植菌相对复杂的部位，如若出现龋齿、牙齿班，或者牙周炎等，应引起重视，及早治疗干预^[10]。

专家点评

点评专家：陈泽城 高州市人民医院检验科 主任技师

变异链球菌是口腔中的主要致龋微生物，常定植于牙齿表面，形成牙菌斑。

此外，变异链球菌亦可能成为机会性致病菌，引起口腔感染、牙周炎等疾病。当人体免疫力下降或存在心脏瓣膜病、先天性心脏疾病等易感因素时，变异链球菌可通过血流进入心脏，附着在心脏瓣膜上并引发炎症^[11]。

IE是一种系统性疾病，其不仅累及心脏本身，还可影响全身多器官的功能。

本案例为变异链球菌致感染性心内膜炎，从患者血液培养检出变异链球菌，进而完善体外药物敏感试验，为抗感染治疗提供了用药依据，患者心肌功能差，实施了心脏手术治疗，并取得了良好效果。

在整个治疗的过程中，心内外科、感染科、检验科、病理科、康复科、药剂科、营养科等科室参与其中，因此可见，IE的治疗需要多学科的共同参与，为患者赢得良好的预后。

参考文献

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