小心这头“狼”！

作者 | 赵春娟

单位 | 深圳市人民医院

前言

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统、多脏器受累的自身免疫性疾病，主要临床特征包括以下两种：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累^[1]。

SLE好发于育龄期女性，发病年龄多为15～40岁。SLE的临床表现具有高度多样性，血液系统受累较常见，主要表现为贫血、血小板减少、白细胞减少和淋巴结肿大等。

SLE患者常因狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体等物质存在，凝血功能检测结果出现异常，导致患者存在血栓风险或出血倾向，需要引起高度重视。

案例经过

患者，女，35岁，7天前无明显诱因出现双下肢散在瘀点、瘀斑，主要分布于小腿、双膝伸侧，伴乏力、双下肢肌肉疼痛，后逐渐出现双上肢瘀点、瘀斑。

患者在2024年8月27日在我院门诊查血常规：血小板计数仅有4×10⁹/L（参考范围为125-350×10⁹/L），处于危急值范畴。

查全腹部CT：右侧下腹部、结肠旁沟、髂窝、盆腔见大片状软组织密度影，考虑血肿可能，门诊医生拟“血小板减少查因：ITP可能？下腹部血肿可能？”收入院。

入院查体：T：36.6℃；P：78次/分；R：19次/分；BP：112/76mmHg。四肢散在瘀点、瘀斑，其余均正常。

实验室检查：

入院后查血常规：血红蛋白浓度109 g/L（参考范围为115-150g/L），血小板计数3×10⁹/L，血小板重度减少，紧急输注1个治疗量的血小板。

复查血常规，血小板计数有所升高，为48×10⁹/L，再次输注1个治疗量的血小板。8月30日再次复查血常规：血小板计数已回升至108×10⁹/L。

患者的骨髓活检结果基本正常，骨髓及外周血细胞形态显示骨髓增生活跃，巨核细胞产板功能欠佳，血小板减少。

2024年8月28日查凝血功能（如图1）：APTT 54.7s ，单独延长超过5秒，其余测试结果均正常。

图1 凝血功能结果显示APTT单独延长

当我发现患者的凝血结果出现APTT单独延长超过5秒，立即排除检验前及抗凝药物等干扰因素，排查后将标本再次复查得到相同结果，于是立即启动APTT纠正试验，如图2所示；

试验结果显示APTT3、APTT6均不纠正，且APTT6－APTT7≤3s，提示患者体内可能存在非时间和温度依赖性抑制物，比如狼疮抗凝物质等。

图2 APTT纠正试验提示可能存在狼疮抗凝物

我立即电话联系临床医生，将患者的凝血结果及纠正试验结果告知医生，我们结合患者的病情分析后得出，患者体内存在狼疮抗凝物的可能性比较大。

我由此做出一个更加大胆的推测，患者的血小板减少会不会是由于免疫性原因（如自身免疫性疾病）造成的呢？于是我建议医生进一步检测狼疮抗凝物质。果不其然，检测结果（如图3）再次印证了我的推测，该患者的狼疮抗凝物结果：阳性。

图3  狼疮抗凝物质阳性结果

根据狼疮抗凝物质检测结果，我们马上建议临床医生完善ANA系列+抗ENA抗体谱+血管炎系列+抗磷脂抗体系列+抗双链DNA等检测；

检测结果如图4：抗核抗体阳性，为核均质型，滴度在1:320～1:1000之间，抗心磷脂抗体IgM阳性，抗Sm抗体、抗SSA/Ro52kd抗体阳性等。同时医生完善了患者的其他免疫相关检测，结果发现免疫球蛋白升高，补体C3、C4活性减低，血沉升高等。

图4 抗核抗体等自身免疫相关指标检测结果

综上所述，患者有轻度贫血及血小板减少，抗核抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro52kd抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体IgM阳性(+)，免疫球蛋白升高，补体减低，血沉升高，症状以血液系统累及为主。

结合患者的实验室检查与临床症状，符合系统性红斑狼疮的诊断标准。该患者最终明确诊断为系统性红斑狼疮：血液系统累及、免疫性血小板减少。

在治疗方面，临床医生为患者前后共输注2个治疗量的血小板，予甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素治疗原发病，辅以抑酸护胃、补钙等对症治疗。

经过一系列治疗后，患者的血小板终于“逆风翻盘”，恢复正常（如图5）：血小板计数211×10⁹/L。患者于2024年9月7日顺利出院，出院时皮肤瘀点、瘀斑较前消退，监测血小板恢复正常，超声复查血肿范围较前缩小，予带药出院并定期复诊。

图5  治疗后血小板计数结果

案例分析

SLE的临床表现常累及血液系统，SLE患者伴发血小板减少的几率大约为3%~30%^[2]，血小板减少的机制主要为免疫介导的血小板破坏，通过抗血小板抗体与血小板膜靶抗原相结合，继而活化补体或单核细胞-吞噬系统来破坏血小板^[3]。

SLE的实验室检查同样具有多样性：可表现为白细胞减少、血小板减少或贫血；出现自身抗体如抗核抗体（ANA）、抗双链DNA、抗Sm抗体等；

SLE患者常出现抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白抗体。抗磷脂抗体能够与血小板结合，使血小板活化和聚集，从而导致血小板减少^[4]。

此外，免疫复合物激活经典补体途径导致相关补体成分消耗，引起总补体和C3、C4活性下降，血沉升高等。

本案例中我们就是注意到该患者血小板减少的同时出现了凝血功能异常：APTT单独延长超过5秒，通过APTT纠正试验进而发现患者体内存在狼疮抗凝物；

再进一步检测到患者的自身免疫相关抗体等指标异常：抗核抗体、抗Sm抗体阳性等，最终结合患者的血液系统临床症状，尽早地帮助临床医生对患者做出了明确的诊断和及时的治疗。

目前尚没有根治SLE的方法，但是通过恰当的治疗可以有效的缓解大多数患者的病情。临床上常用的治疗药物主要包括：激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等^[5]。

总结

如果SLE患者能够得到早期诊断和尽早治疗，就可以很大程度上延缓患者的病情发展和不可逆的组织脏器的病理损害。对于实验室工作人员来说，如何能够在众多实验室检测数据中快速锁定问题的关键和具备综合分析能力是至关重要的。

作为一名检验工作者，能够应用我的专业所长为临床医生提供诊断性的支持，快速挖掘出患者疾病背后的真相，助力患者的诊断及治疗，我深感自豪，并且会继续为之努力。

专家点评

点评专家：陈卫布 副主任技师 深圳市人民医院检验科急诊组和凝血组组长

SLE是一种自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫结缔组织病，主要累及心血管、肾脏和血液系统。

作者能通过血小板减少，结合APTT延长，敏锐地判断出血小板减少的可能原因，并主动与临床沟通，协助临床医生补充相关检验项目，完善了SLE证据链，使患者能够早期诊断、早期治疗。

作为一名检验人，能够尽自已所学，科学合理的选择实验室指标，建立实验室检测路径，去主动服务临床，帮助患者得到快速的诊断与治疗，同时更好的证明了检验人的价值所在。

参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗.中华风湿病学杂志, 2010,14（5）:342-346.

[2]Jung JH, Soh MS, Ahn YH, et a1.Thrombocytopenia in Systemic Lupus Erythematosus: Clinical Manifestations, Treatment and Prognosis in 230 Patients[J].Medicine (Baltimore) .2016 Feb,95(6): e2818.

[3]Kuwna M, Okazaki Y, Kajihara M, et al. Autoantibody to c-Mpl (thrombopoietin recetor ) in systemic lupus erythematosus: relationship to thrombocytopenia with megakaryocytic hypoplasia[J]. Arthritis Rheum, 2002, 46(8):2148-2159.

[4]Lood C, Tyden H, Gullstrand B, et al. Platelet activation and anti-phospholipid antibodies collaborate in the activation of the complement system on platelets in systemic lupus erythematosus [J]. PLoS One,2014,9(6):99386.

[5]沈南,赵毅,段利华等.系统性红斑狼疮诊疗规范[J].中华内科杂志,2023, 62(7): 775-784.