作者 | 许雪琴
单位 | 河源市源城区人民医院
急性混合细胞白血病(acute mixed lineage leukemia，AMLL)是急性白血病中髓细胞系和淋巴细胞系共同被累及的具有独特临床生物学特征的一组疾病，是一种较少见且十分严重的白血病(占急性白血病1.2%-1.5%)[1-2]；
随着细胞免疫表型分析、分子生物学及细胞遗传学的发展，检测方法不断完善和优化，AMLL逐渐被认识。现报告和结合文献分析近期发现的1例AMLL，以加深认识和提高诊断能力。
患者，女，46岁，因发热伴咳嗽、乏力、发现淋巴结肿大10余天于2024年8月29日来医院就诊。
现病史：无明显诱因出现发热反复，无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血症状。今外院血常规提示：白细胞102.67G/L，Hb:50g/L，PLT：57G/L。
既往史：平素身体健康，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。近期有接种狂犬疫苗病史。有乳腺结节手术史。有输血史，无药物过敏史。
体格检查：颈部及腹股沟有淋巴结肿大，会阴部可见一小肿物。
诊 断：西医诊断：1、白细胞增多；2、重度贫血；3、血小板减少。
处理意见：立即完善骨髓穿刺检查，追初步结果，完善相关抽血，血液科约床，如血液科今日无床，需立即急诊留观，予水化碱化、输血等对症支持治疗。
患者病情危重，白细胞高，血小板低，有出血及感染等风险，与患者家属充分沟通病情，患者家属表示知情理解。门诊随诊。
主要相关检查如下：
血常规报告：
报告提示：白细胞明显增高，达到危急值表现，血红蛋白及血小板明显减低，需立刻查明病因，以便及时治疗。
凝血报告：
报告提示：D-D及FDP增高。
细胞形态图片：
外周血涂片：
瑞吉染色（10ⅹ100），外周血涂片可见有两类大小不一的原幼稚细胞
骨髓涂片：
瑞吉染色（10ⅹ100），骨髓涂片可见有两类大小不一的原幼稚细胞
细胞化学染色：
POX
PAS
NaE
+NaF
POX提示一类白血病细胞呈局灶状阳性符合粒系特征，另一类白血病细胞呈阴性符合淋系特征；PAS提示一类白血病细胞呈弥散细颗粒状阳性符合粒系特征，另一类白血病细胞呈点珠状粗颗粒阳性符合淋系特征。NaE及+NaF均为阴性。
此案例中，患者体征可见多处淋巴结增大及脾肿大，血常规中白细胞明显增高、血红蛋白及血小板明显减低，凝血功能异常。此时需要血细胞形态学及骨髓细胞形态学为此次诊断指明方向。
血细胞形态学分析：
镜下可见白细胞数明显增多，原始粒细胞占7%，可见各阶段幼粒细胞，原幼稚淋巴细胞占17%，成熟红细胞未见明显异常，血小板极少见。
骨髓细胞形态学分析：
骨髓增生明显活跃，粒系异常增生，原粒18.0%，胞体大类圆形， 胞浆中等蓝色，偶见细小颗粒，胞核类圆，染色质细颗粒分布均匀，核仁2~5个。
原幼稚淋巴细胞占41.0%，此类细胞胞体小，胞浆量少且淡蓝，胞核类圆形，核染色质粗颗粒状且聚集，核仁可见。细胞形态及化学染色均提示有两类白血病细胞，符合急性混合细胞白血病的诊断。
骨髓报告如下：
综上所述，结合各项检查综合分析，提示AMLL可能性大，并建议结合MICM做进一步诊断。后流式报告显示检测到两群异常肿瘤细胞，考虑急性混合型白血病（B/M）可能性大，与骨髓形态报告分析相吻合。
基因检测提示融合基因BCR/ABL 210阳性，染色体报告45,XX,-7,t(9;22)(q34;q11)[8]，与骨髓形态报告分析相吻合。
流式报告如下：
报告提示检测到两群异常肿瘤细胞，考虑急性混合型白血病（B/M）可能性大。
急性混合细胞白血病(acute mixed lineage leukemia，AMLL)又名急性杂合性白血病，是一种髓系和淋系共同累及的具有独特临床生物学特性的少见白血病。
根据白血病细胞的来源和抗原表达不同来看，AMLL可进一步分为双表型、双系列型以及双克隆型。
由于该疾病分型多,临床表现不尽相同，所以目前国内对此病的治疗尚未形成统一的诊断和治疗标准,同时临床上对AMLL的诊断也可能存在一定的困难， 同时对此疾病的治疗和预后也尚不清楚。
所以一旦发病，对机体的影响较大并且还会对机体的各个系统都造成一定的影响。同时患者可伴随有贫血、发热、特殊部位疼痛（如胸骨等）、出血不止、肝脾损伤等症状，这些症状也会对患者的生活及治疗产生一定的影响。
由于疾病发生时较为隐蔽，所以诊断时常需结合患者的形态学以及免疫学等检查进行全面考虑。
形态学为诊断白血病的基础，AMLL因其复杂、多样的特点，在检测、诊断过程中易出现漏诊、误诊的情况。AMLL的诊断目前主要参考EGLL的积分标准，结合临床、细胞遗传学与分子生物学进行分析［3］。
在复杂白血病的诊断过程中，形态学及组化染色的初步判断提示存在急性混合细胞白血病的可能，是实验室血液病诊断的重要一环，而以流式细胞术为基础的免疫分型方法，特异性高，对白血病诊断的准确率从单纯依靠形态学的60%提高到了90%［5］，很好地弥补了形态学的不足。
在实验室工作中应将细胞形态学、免疫分型、分子生物学和细胞遗传学结果紧密结合，汇总分析，寻找更有价值的诊断线索，从而降低误诊率和漏诊率［6-7］。
镜下细胞形态学是早期鉴别诊断的一项重要技术，虽然以流式细胞术为基础的免疫分型方法特异性高，但流式报告周期较长，而且多数基层单位并未开展流式项目，所以早期形态学诊断尤为重要。
检验人员需要提升形态学检测能力，从而降低AMLL的误诊率和漏诊率，帮助临床尽早制定治疗方案。临床医生于2024-9-6开始予以VCP+达沙替尼方案治疗。
点评专家：方丹 副主任技师 南方医院血液内科实验室
文章为检验工作者提供了检测思路和经验。检验医学是疾病诊断中的重要环节，及时提醒临床补充检查，尽早诊断，就能掌握最有利的治疗时机。
细胞形态学检查对疾病的诊断尤为重要，细胞的世界千变万化，它们虽不语，但我们必须读懂，在扎实专业知识的基础上，培养临床思维；
学会结合患者临床症状、病史、病程、治疗史和其他相关检查结果进行综合分析，及时与临床沟通，早发现早治疗，为患者的健康保驾护航。让患者得到及时有效的治疗，是我们每一个医务工作者的愿望。
总体来说，本文确实为检验工作者提供了罕见病例的形态学习，同时也让我们认识到形态的局限性。我们检验工作者应多思考，多参与到临床诊疗工作中，做好临床的形态学侦查兵，为检验诊断贡献重要力量。
注：此案例数据及图片均来源于南方医院血液内科实验室。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
