5个案例解析，不合格血标本对凝血指标检测结果的影响

单位 | 郑州大学第二附属医院检验科 

凝血指标是临床极为重要的实验室检测指标，广泛用于出血性疾病的辅助诊断、口服抗凝药的监测及术前筛查凝血性疾病。

凝血实验是对一系列凝血因子酶促级联反应进行监测，受到多种因素的影响。不合格血标本是主要的实验前影响因素，产生原因多种多样，比如抗凝标本凝集、样本采集量错误、输液侧抽血、留置针采血等。

抗凝标本凝集和样本采集量错误这两种情况最常见，通过肉眼观察便可以明确判断出样本是否合格。无法肉眼识别的不合格血标本其对凝血指标的影响有时很难预测，会误导临床医生，造成错误的医疗决策。

本文列举不合格血标本的凝血检测结果，旨在提高本实验室对不合格血标本的识别及分析能力。

患者女，61岁，以“宫颈癌术后一个月，进一步化疗”为主诉收入妇科三病区。凝血结果见表1。

表1 案例一患者前后凝血检查结果对比

首次凝血结果表现为APTT缩短及FBG减低，根据本实验室以往经验，此类标本有凝集风险。

观察标本白膜层未见明显异常，棉签挑取标本，在试管底部发现微小凝块。这种情况的可能原因是血液注入试管后未立即轻轻摇匀，使得血液未与抗凝剂充分混匀，部分血液凝集。

在实验开始前，凝血系统被提前激活，纤维蛋白原被消耗，因此总体表现为APTT缩短及FBG降低。同时发现此标本有FDP及DD轻度升高，可能纤溶系统被激活，纤溶酶原活化为纤溶酶，纤溶酶降解纤维蛋白凝块，因此FDP及DD升高。

通知临床重新规范采集标本，同一患者凝血指标正常。

患者女，4岁，以“全身皮肤反复起疱，溃烂4年，双手粘连2年”为主诉收入整形美容病区。凝血结果见表2。

表2 案例二患者前后凝血检查结果对比

首次凝血结果表现为APTT及TT同时显著延长，此类结果临床上多见于使用肝素等抗凝药物，如肾内科血液透析患者，ICU使用ECMO体外呼吸循环支持的患者。

考虑患者年龄及病区，使用肝素治疗可能性不大。电话联系临床，护士告知患者全身皮肤溃烂，选择从中心静脉置管采集标本，同时弃去最初的2mL血液。

WS/T359《血栓与止血检验常用项目的标本采集及处理》^［1］指出通过从血管通路装置(VAD)采血时，应考虑到可能存在的肝素污染和标本稀释；

宜使用5mL生理盐水冲洗管路，冲洗后最初釆集的5mL血液或者6倍VAD死腔容积的标本不能用于血栓与止血检测。此患者APTT及TT同时延长可能原因是弃去最初采集的血液体积量不足，仍然存在的肝素污染。

通知护士使用5mL生理盐水冲洗管路，冲洗后弃去最初釆集的5mL血液，重新规范采集标本后再次送检，患者凝血指标正常，患者顺利手术。

患者女，84岁，以“腰背部疼痛3天”为主诉收入骨科二病区。凝血结果见表3。

表3 案例三患者前后凝血检查结果对比

首次凝血结果表现为PT、APTT及TT同时显著延长。查看患者病历未见出凝血相关病史及抗凝药物使用记录。与案例二结果相似，应该首先排除肝素污染。

电话联系临床，护士告知此患者采血比较困难，蓝帽采血管（含有枸橼酸钠抗凝剂）未到规定的采血量。

WS/T359《血栓与止血检验常用项目的标本采集及处理》^［1］指出用于凝血检测项目的抗凝剂与血液的体积比应为1:9；

本实验室用于凝血检测的采血管含有0.3mL 3.2%枸橼酸钠抗凝剂，目标采血量为2.7mL，采血量不足或过多时，可能导致检测结果不正确。

护士为了保证凝血检测项目采血量，从绿帽采血管（含有肝素锂抗凝剂）倒出部分血液到蓝帽采血管（含有枸橼酸钠抗凝剂）中。

此患者PT、APTT及TT同时延长的原因是肝素干扰（来源于肝素抗凝采血管）。虽然PT试剂中有抗肝素干扰成分，但是高浓度肝素仍然会干扰结果。

通知临床重新规范采集标本，再次送检后凝血指标正常。

患者女，36岁，以“孕34+3周，检查发现不规律宫缩2小时”为主诉收入产科一病区。凝血结果见表4。

表4 案例四患者前后凝血检查结果对比

首次凝血结果表现为PT及TT同时延长，FBG减低，FDP及DD升高。结果明显异常，不是常见的孕妇凝血结果模式。

先观察标本性状，发现标本凝集；同时发现此患者肝功及电解质结果都偏低，怀疑输液侧抽血。电话与临床沟通，了解病人病情紧急，在输液时需立即采血送检。

输液侧抽血会使血液稀释，各种凝血因子被整体稀释，浓度降低，PT及APTT延长，FBG减低，一般TT不受干扰（因为在TT检测过程中，样本中只有FBG参与，少量的FBG即可满足实验）。

此患者结果矛盾的地方是APTT在正常范围内及TT延长，考虑可能的原因是标本存在凝集导致“延长”的APTT缩短，落在正常范围内；此患者FBG浓度为1.73g/L满足TT反应的需要，但是TT仍延长，可能受肝素干扰。

WS/T661《静脉血液标本采集指南》^［2］宜在输液结束3h后采血，紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体及同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。通知护士重新规范采集标本后再次送检。

患者男，32岁，以“体检发现血细胞增多21月余，上腹部疼痛10余天，加重1天”为主诉收入血液内科病区。凝血结果见表5。

表5 案例五患者前后凝血检查结果对比

首次凝血结果表现为PT、APTT及TT同时延长，FBG减低，结果明显异常。观察标本性状，发现患者的红细胞比容（Hct）明显增高；查看血常规结果：RBC为7.75X10⁹/L，Hct为69.3%。

此患者PT、APTT及TT同时延长可能原因是患者红细胞比容增高，全血中血浆的比容降低，抗凝剂相对过量，在实验过程中，会中和了试剂中的钙离子，造成PT、APTT及TT延长。

FBG及TT检测原理相似，而FBG结果变化不大的原因是试剂里的含钙凝血酶浓度高（80NIH units/mL），同时FBG检测时样本会做1：20倍稀释，降低了抗凝剂的影响；TT试剂里的含钙凝血酶浓度低（1.5NIH units/mL），受到抗凝剂的干扰，结果延长。

WS/T359《血栓与止血检验常用项目的标本采集及处理》^［1］指出血细胞比容值＞55％时，需要对患者血液中枸橼酸钠的终浓度进行调整，可改变抗凝剂用量或采血量。

按如下公式进行调整：C=(1.85×10⁻³)×(100−Hct)×V，C是以mL为单位的枸橼酸钠溶液的体积；V是以mL为单位的血液的体积；Hct是血细胞比容（％）。

此患者Hct为69.3%，目标采血量V为2.7mL，按照公式计算需要的抗凝剂C为0.153mL，需要吸出的抗凝剂为0.147mL（本实验室抗凝管中含有0.3mL枸橼酸钠）。

电话与临床沟通后，护士采用注射器抽取2.7mL血量，取下针头将血液注入“特制”的采血管（枸橼酸钠抗凝剂为0.153mL）中，混匀后再次送检。

对于预料之外的所有凝血项目结果，为保证其结果的准确性，需要检验工作者掌握扎实的凝血理论基础及本实验所用凝血仪器的原理特点，积极与临床沟通，结合病人临床资料及用药情况统合分析，必要时提醒临床及时重新规范釆集标本进行复查。

若标本质量不合格，即使用最先进的检验仪器和方法，结果仍是不可靠的。凝血指标做为临床重要的评价指标，直接影响临床的治疗决策。

检验科首先应对标本采集规范严格把关，积极与临床医护人员进行沟通、交流、相互学习，严格执行标本采集规范，降低标本不合格率，确保标本检测的准确性，提高实验室检验质量。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.血栓与止血检验常用项目的标本采集及处理:WS/T 359-2024. 2024.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.静脉血液标本采集指南:WS/T 661-2020. 2020.