新生儿乙肝血清学标志物转换一例

作者 | 徐红梅 

单位 | 成都市龙泉驿区第一人民医院

乙型肝炎病毒（HBV）是引起乙型肝炎（简称乙肝）的病原体，其传播途径包括血液传播、性接触传播，母婴传播。血清学标志物检测是最常用的检测手段，其中乙肝表面抗原（HBsAg）被认为是HBV感染的早期标志。

那么，HBsAg阳性是否就一定提示HBV感染呢？是否存在医源性因素影响我们对乙肝血清学标志物的判断呢？下面就通过一例新生儿乙肝血清学标志物转换的病例来探索分析。

一个平常的不能再平常的工作日，兢兢业业的审核着每一份报告，突然一组特殊的结果（见图1）引起了我的注意。

图1  一名新生儿的乙肝两对半检测结果

这是一个新生儿的检测结果，乙肝表面抗原（HBsAg）和表面抗体（HBsAb）同时呈低浓度阳性，按照我科制定的复检规则，将标本再次3000gx10min离心，上机复检HBsAg，结果为0.074 IU/mL，两次结果相符。

考虑到新生儿科不会常规送检乙肝标志物检测，我们怀疑是否其母亲为乙肝病毒感染者，随即查看了其母亲的检查结果，结果显示其母亲并非乙肝感染者；

又查看了该患儿的标本性状，无溶血、脂血、且胆红素含量（56.59μmol/L）远低于试剂说明书上标注的干扰量200mg/L（342μmol/L），可基本排除干扰导致的假阳性结果。

我们知道，新生儿出生后24h内会注射乙肝疫苗第一针，再看看该标本的采集时间为出生后第2天，会不会是注射乙肝疫苗导致的HBsAg低浓度阳性呢？

通过查阅文献，了解到乙肝疫苗接种可使部分新生儿HBsAg检测呈阳性，多见于1周龄内新生儿^[1]。随后，也将电话打到产科，证实该患儿在出生后10min即接种了乙肝疫苗，那么HBsAg呈低浓度阳性的结果便得到了合理的解释，在报告上备注了“HBsAg已复检，建议随访”就放心的出具了审核结果。

次日，临近下班点，眼看就剩下几份报告待审核了，那个熟悉的名字又出现了（心里咯噔一下：临床老师怎么随访的呀，隔天就又送检了；转念一想，多半是怀疑我们前一天的结果不准确，一生要强的检验人，今天势必要做出一个和前一天一样的结果来证明我们的检测没有问题），于是激动的等待着检测结果（见图2）。

图2  该新生儿次日的乙肝两对半检测结果

结果出来的那一刻，我傻眼了，这怎么可能呢？怎么可能前后两天出现这么大的差异呢？HBsAb含量数十倍的增加，姑且先放一边，但是乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）又是怎么出现的呢？

我们都知道HBcAb阳性提示感染过HBV。始终不相信该结果是这个新生儿的，于是查看了仪器的原始结果，担心数据传输错误了呢？

然而，并没有！那会不会是标本搞错了呢？又翻出了前一天的标本，和当天的标本比对，肉眼看不出有明显的不同。还是不放心，于是打通了新生儿科的电话，说明了原因，委婉的表达了怀疑标本搞错的猜想，得到了新生儿科老师非常笃定的否定回答。好了，这个怀疑不成立。

又怀疑是否检测出现了偶然误差呢，把前后两天的两个标本再次上机检测，这次更换了同品牌同系列的另一台仪器，40min后结果出来，不出意外，跟之前结果吻合（见图3）。

图3  该新生儿前后两日标本更换检测仪器的检测结果

百思不得其解的时候，想到了一切检查结果都要结合临床，于是查看了该患儿的病例资料：

患儿，男，因“胎儿窘迫，脐带隐性脱垂”紧急剖宫产娩出，因“产后咳嗽33min，鼻搧、噜沫23min”送入新生儿科，结合入院后胸片，诊断为新生儿肺炎；

后又因皮肤黄染出现时间早，直接Coombs试验：弱阳性（±），游离抗体（ABO血型系统）：阳性（+++），母子血型分别为O型Rh阳性、B型Rh阳性，被诊断为新生儿ABO溶血性黄疸，为阻断溶血，静注人免疫球蛋白2.5g（见图4）。

图4  该新生儿的部分医嘱截图

在静注之前，需完善输血前检查，仔细查看确实前一份标本的采血时间是在静注之前，后一份标本的采血时间是在静注之后，那么“静注人免疫球蛋白”会不会是影响前后两次结果巨大差异的“元凶”呢？带着这个疑问，查阅了相关文献。

静注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是一种从健康供体的血浆中纯化得到的正常人免疫球蛋白的混合制剂 ^[2]，含有超过2×10⁷种特异性IgG，可用于治疗新生儿溶血性疾病 ^[3]。

有文献报道，患者输注IVIG导致乙肝表面抗体（HBsAb）和乙肝核心抗体（HBcAb）升高的现象，并认为是由于治疗过程中输注了含有抗体的血液制品，导致相应抗体水平升高而引起的“抗体被动转移” ^[4]。

本病例患儿在短时间内，HBsAb升高数十倍，HBeAb和HBcAb也由阴性转为阳性，即是“抗体被动转移”现象，HBsAg由0.081 IU/mL的低浓度阳性转为0.010 IU/mL的阴性，可能是被IVIG中高效价的HBsAb中和所致。

至此，谜团终于解开了，也再次联系新生儿科，对报告进行了沟通解释，并得到了临床医生的认可。

在消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的大环境下，临床工作中，我们需要警惕新生儿HBsAg阳性结果不一定提示HBV感染，要考虑到乙肝疫苗接种的影响，以及高胆红素血症、异嗜性抗体等对检测的干扰。

另外，诸如乙肝标志物这样在短时间内不易发生模式变化的检查结果，一旦出现前后不吻合，我们除了需要审视检查过程的各个环节，尤其应注意将检验结果与临床资料相结合，这样才能对结果做出准确的解释。

检验工作是繁琐的、枯燥的，但一份份病例是生动的、鲜活的，我们应该多看多学多思考，挖掘数字背后的故事，才能更好的造福于患者。

点评专家：朱兴华，成都市龙泉驿区第一人民医院检验科主任，副主任技师

通过本案例，我们了解到HBsAg检测可能会受乙肝疫苗接种的影响，IVIG这种治疗也可能影响诸多抗体的检测。

实际工作中我们也发现随着治疗手段的不断迭新，尤其是各种免疫学治疗，给实验室的检测带来巨大挑战，我们要认识到治疗带来的检测干扰，积极查阅病例资料，主动与临床沟通，避免因信息不对等、认识不充分而导致对结果的误判。精准诊断和精准治疗，都离不开检验与临床的密切合作。

参考文献

[1]沈彦,陈永健,周永列.新生儿乙肝疫苗接种对乙肝表面抗原即时检测结果的影响[J].浙江预防医学,2015,27(07):738-740.

[2]Galeotti C , Kaveri SV , Bayry J . IVIG-mediated effector functions in autoimmune and inflammatory diseases[J]. Int Immunol, 2017,29(11):491-498. 

[3]Zwiers C , Scheffer-Rath ME , Lopriore E ,et al. Immunoglobulin for alloimmune hemolytic disease in neonates[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2018,3(3):CD003313.

[4]ARNOLD D M, CROWTHER M A, MEYER R M, et al. Misleading hepatitis B test results due to intravenous immunoglobulin administration: implications for a clinical trial of rituximab in immune thrombocytopenia[J].Transfusion,2010,50(12):2577-2581.