作者 | 高程
单位 | 天津市北辰区中医医院检验科
恶性贫血（pernicious）的主要病因是胃黏膜萎缩导致胃液中缺乏内因子，导致维生素B12吸收出现障碍而发生的巨幼细胞贫血，外周血中出现三系细胞核浆发育不平衡及无效造血。
恶性贫血临床表现为头晕、乏力、心悸、牛肉样舌、手足麻木等，通常通过肌内注射维生素B12来治疗。恶性贫血在我国较为少见，老年人、幽门螺旋杆菌感染者、素食主义者等易患此病[1]。
患者，女，61岁，闭经。因出现左面部及左上肢麻木，遂于我院急诊。查体见左下肢轻度水肿，时有稀软便。
血常规显示：WBC：2.39×10^9/L↓ RBC：1.73×10^12/L↓ HGB：73.00g/L↓ HCT：0.21↓ MCV:121.40fL↑ MCH:42.20pg↑ RDW-SD：72.00fL↑ RDW-CV:17.30%↑；
因MCV>110fL和WBC<3×10^9/L触发本科室复检规则而推片镜检。
瑞姬氏染色镜检可见红细胞大小不一（图一），呈现巨幼样变；白细胞数量减少，中性分叶核粒细胞存在核右移（核过分叶，多分5~6叶）（图二）。
笔者见血常规结果红细胞计数减少、白细胞计数减少、血小板计数在正常下限附近，MCV和MCH均升高,而MCHC正常（图三），结合患者血涂片镜检结果和病历，怀疑患者可能为巨幼细胞性贫血。
图一
图二
图三
为证实笔者的怀疑，随即查找患者其他的检验结果，其中维生素B12：46.21pmol/L↓，叶酸：31.20nmol/L（正常）（图四）。
图四
THCY>50.00umol/L↑（图五） LDH：608U/L↑（图六），结合这些检测结果进一步证实巨幼细胞性贫血可能，但也无法排除患有恶性贫血的可能。
图五
图六
笔者立即与临床医生进行沟通，为明确此疾病病因，建议医生进行抗内因子抗体与抗胃壁细胞抗体的检验，回报结果为A-IFA>400.00U/mL，PCA:54.40U/mL↑（图七），故应确诊为恶性贫血而非单纯维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血。
图七
该案例可见红细胞计数减少、白细胞计数减少、血小板计数在正常下限附近；HGB<90g/L，存在中度贫血；MCV>100fL、MCH>34pg、316g/L<MCHC<354g/L提示存在大细胞性贫血。
RDW-SD升高提示红细胞体积大小不一。镜检后发现红细胞大小不一 ，呈巨幼样变，中性分叶核粒细胞存在核右移，提示巨幼细胞性贫血。
此外，该案例中LDH大幅度升高，而其余心肝肾功指标无较大异常，应考虑为贫血所致。
其原因是LDH为糖酵解的酶的一种，正常情况下，人体中LDH含量较低，当体内血红蛋白和红细胞减少时，组织供氧不足、葡萄糖被消耗，无氧代谢增强，乳酸生成增加，导致乳酸脱氢酶产量和活性代偿性升高[2][3]。
与此同时患者的同型半胱氨酸（THCY）水平升高，这是由于THCY为甲硫氨酸中间代谢产物，仅来源于甲硫氨酸分解代谢。而患者体内缺乏维生素B12，使THCY无法再甲基化[4][5]而堆积，导致THCY水平升高。
诊断该疾病关键性依据是与医生沟通后检查的抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体。
当维生素B12被摄入后，在胃液的作用下，与胃粘膜细胞壁细胞分泌的内因子结合，形成内因子-维生素B12复合物，运送至回肠与回肠黏膜受体结合后，被吸收入血，从而被机体利用。
而该案例中两者阳性提示胃壁细胞受损或数量减少，内因子分泌减少。从而导致机体对维生素B12吸收出现障碍，使细胞DNA合成障碍，细胞核发育障碍，但RNA合成继续，细胞核质发育不平衡。
当中性粒细胞DNA合成减少，外周血中的中性粒细胞出现老化现象，即核多分叶（核右移）。体内维生素B12的缺失，同时会使血红素合成障碍，血红蛋白减少[4][5]。（图八）综上所述，血常规及各项检验结果均符合恶性贫血。
图八
该案例中所涉及的抗胃壁细胞抗体是自身抗体家族的重要成员，是机体免疫系统功能紊乱后，B淋巴细胞针对胃壁细胞产生的一类免疫球蛋白。
它的靶抗原定位于壁细胞分泌小管微绒毛膜内，是胞浆内的微粒体部分和胞质膜上的一种脂蛋白[6]，不与胃以外的其他脏器反应。
而内因子是由壁细胞分泌到胃液中的糖蛋白，抗内因子抗体是一种针对内因子的自身抗体，可引起胃黏膜萎缩、抑制内因子活性[7]。
两者阳性可见于恶性贫血、萎缩性胃炎、甲状腺功能亢进、胃溃疡等疾病，其在正常人的阳性率＜1%。
由此可见，抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体可以在患者未出现严重的临床表现前进行早期诊断并为临床提供可靠的治疗依据，使临床医生及时为患者制定合适的治疗方案。
我们通过此案例可以发现案例中可以发现维生素B12水平降低，其余结果也均符合巨幼细胞性贫血表现，但是维生素B12水平降低也可能是受恶性贫血的影响。
因为恶性贫血与胃壁细胞和内因子密切现关，当胃壁细胞受损或数量减少时，其使内因子分泌减少，而内因子是人体对维生素B12的吸收和利用的主要载体，所以恶性贫血也会导致维生素B12水平降低。
而巨幼细胞性贫血则是因为单纯的维生素B12吸收不足导致贫血。两者虽然都是通过补充维生素B12来进行治疗，但是恶性贫血则需要终生维持治疗。
通过此案例我们可以发现，如果没有抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体检测，很难分辨是维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血还是胃壁细胞受损导致的恶性贫血，抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体在鉴别两者时所起到的重要性。
在临床检验工作中，维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血和恶性贫血的检验结果存在许多的相似点；
当我们遇到此类病例时，要积极同临床沟通并建议检测抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体用于鉴别是维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血还是恶性贫血。
点评专家：杨立顺，主任技师，天津市北辰区中医医院检验科主任
恶性贫血是巨幼细胞性贫血的特殊临床类型。
恶性贫血是由于遗传因素与自体免疫因素相互作用，导致黏膜萎缩和内因子缺乏，进而影响维生素B12的吸收，而巨幼细胞贫血是由于叶酸或维生素B12摄入减少、吸收障碍、需求增加或利用障碍。
恶性贫血发展缓慢，易被忽视和漏诊，需要与维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血鉴别，测定抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体是鉴别两者的关键。
通过此病例，不难发现在临床检验工作中，检验技师是疾病诊断的侦察兵，及时、准确地沟通检验结果，能够为患者提供更加优质的医疗服务，有助于医生更全面地了解患者的病情，从而制定更有效的治疗方案。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
