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临床资料
影像资料
微信群讨论实录
琦遇：
综上考虑气道来源感染 肺克、金葡、铜绿、流嗜、支原体、军团菌 结合治疗情况 首选考虑前4个。
李子圣：
毛霉或曲霉鉴别肺克。
刘莲凤：
请琦遇，排下序！
琦遇：
我看这4个都可以。
童皖宁：
肺克。
郑昊宇：
支气管肺炎，上肺，考虑细菌感染，铜绿>金葡菌>流嗜。
王飞：
考虑感染性疾病，铜绿？大肠埃希菌？
童皖宁：
南边老师：
需氧、坏死。
琦遇：是空洞吗？疑惑中。
南边老师：
确实要考虑铜绿。
刘莲凤：
老师们！这个可以考虑感染+机化。
琦遇：
上肺需氧，肺克厌氧菌？
丁云：
铜绿。
琦遇：
金葡呢？流逝呢？
南边老师：
不符合。
屈运良：
边界清，部分边界平直，边缘见长毛刺，不除外0P。
丁云：
刘莲凤：
不考虑流嗜吗？
丁云：
不考虑。
刘莲凤：
湿重+机化：不可以吗？
丁云：
血管侵袭为主。有出血渗出，有间质改变，不是气道来源就是血管侵袭为主。
经典分析
琦遇：
病例2：综上考虑气道来源感染 肺克、金葡、铜绿、流嗜、支原体、军团菌 结合治疗情况 首选考虑前4个
南边老师解读分析
南边:
南边:
南边：
南边:
若晗：这是机化吗？
南边:
不是
南边:
机化是收缩为主
南边:
南边:
小叶间隔阻挡为主
南边:
南边:
上叶前段，需氧
南边:
这是空洞？
南边:
南边:
应该不是
南边:
南边:
是反晕特点，中央网格+GGO，周围实变
丁云（浙江绿城心血管病医院）:
不是空洞
南边:
这样表现其实是缺血性的特点
南边:
换个角度——梗死
南边:
这类梗死就不是气道小叶中心性坏死
南边:
急性气道小叶性坏死——树芽征、坏死后局部化脓性感染为主
南边:
换个角度，肺泡性为主
南边:
为啥不是间质性，感染间质性是不坏死的
南边:
肺泡性
南边:
肺克
南边:
肺链
南边:
以前我认为绿脓是气道的
南边:
这段时间方鹏老师发给我看的病例，我发现是肺泡性表现的
南边:
考虑肺泡性的
南边:
以气道为主的感染就不支持
南边:
这是我的理解
南边:语音翻译
我看到的病例，小气道，小叶中心的，一个一个的，急性的，最常见是金葡。第二个是化脓性类的，奴卡，如果HIV阳性，就是马红球，气道来源，吸入性都是气道来源的，侵袭的部位在哪里？而且它跟条件有关系，包括铜绿，比如正常肺，也有条件的，免疫力低下时。结构性肺病，表现就完全不一样的。小气道的改变，金葡、奴卡，包括马红球，内部没有网格征。肺克、毛霉、脓毒栓子都有网格征，都是缺血性坏死。其他因素，化脓性，金葡化脓性的，肺克也是。肺克，重粘液性的，包括隐球，隐球也是小叶性的，小叶中心的。高粘液性的，我看到的就两个，一个是隐球，一个是肺克。
南边:
我也是开始做这一块
南边:
我认为感染是分类的
南边:
坏死、非坏死
南边:
急性、慢性
南边:
损害部位：气道为主、肺泡为主、间质为主
南边：语音一下我对肺部感染的一些想法：
这是我做肺部感染的想法，前些年，做过隐球，金葡，病毒，包括曲霉，一点点收获都非常开心，有突破。
做隐球的时候是最早的，一开始隐球的影像概念都没有，我就发现，隐球属于肺泡性病变，长轴是跟胸膜下平行的，不是沿着气道的。所以我当时就提出来了长轴这个概念，现在网络上很多人都在用长轴这个概念。后来做病毒，做新冠，我也发现长轴这个概念，发现肺泡性和间质性的是外围胸膜下的。我查了很多资料，也思考了很多，发现这个长轴很关键。
其实，我们再换一个角度，我就发现这个病变，我又做了金葡，又发现，跟支气管关系又很密切。我就发现原来这些病变跟什么有关系啊？跟解剖结构有关系？就是它主要的侵袭部位在哪里？那个导致它的病变形成的一个整体方向感有关系。
后面接触包括张嵩老师和唐绍宏老师他们的一些观点，可以这样分析啊。那我一想，我是个影像科医生，我不是临床医生。我们的思路是从影像的角度先出发，不是说临床他的思维是更广泛的，因为他有很多依据。但是我们影像的出发点，从这个片出发的，我在想，那我们影像是不是要有自己的独立的概念出来。现在都在说，影像你看个肺炎，能确定到肺炎就不错了，但是我们不能退步啊。人家临床到了那个份上，临床都坐高铁了，我们还硬要蹬个单车去广州。这是不对的嘛？我们要跟上形势，我们学习人家的思维，然后有自己的想法嘛。既然NGS这么厉害，病原菌检验这么厉害，那我们就开始思考自己的东西，我当时在想，如果我从影象的角度，我怎么去分析。急性、慢性很关键的，要判断是急性感染，慢性感染，当然临床它病史，可以提供很多帮助。急性病变、慢性病变是不一样的？影像包括边缘，密度都有差异的。
判断急性、慢性，要判断有没有坏死，坏死性的还是非坏死性的，它又不同，因为所有的病变超早期的时候都不是坏死的。不管金葡，还是曲霉，超早期的时候，你是看不出坏死的。我们影像真正判断坏死的，根据什么，空洞，对吧？其次根据密度，密度差，增强当然是可以，急性炎症，实际一般不做增强的。后来做急性化脓性感染，有心得了，坏死可以根据形态，边缘形态，近端支气管是否堵塞，综合去判断，急性化脓性感染，可以根据形态来判断，这个病变就是急性化脓性感染。我可以缩小范围，病原菌千万种，我们能认识的就可能上千种，常见的致病菌就一两百种，最常见可能几十种。实际上，我们不认识的，数都数不清。我们帮临床缩小一下范围也好啊，例如，我做结核，我做出心得来了。我看结核，继发性结核，不看整体形态，看怎么样分布的，是否有小气道病变，是否有肺泡性小结节，是否是病灶融合所致。
做来做去，做到后面，我觉得跟解剖就那么几点，跟解剖的关系，坏死的特点，是否急性或者慢性病变。如果你从一个微生物的角度去观察，那又不同。从微生物的角度观察，微生物就像我们人类在地球一样，要生存，就要破坏地球，挖这里一个坑，那里一个坑，乱七八糟的。你为了吸取营养，就要破坏它的结构，利用它的东西。对这些微生物致病菌来说，人体你就是个大地球一样的，大的不得了。它们微小的不能再微小，他不是说一个病原菌，他应该是团队作业。形成病灶，肺部感染，很简单的，就是病原菌对人体破坏。打仗嘛，身体免疫力跟病原菌进行打仗，形成的一个病理性的变化，呈现给我们。感染就是融合、增大、蔓延，小病灶怎么样融合。坏死也是一样，怎么样坏死，怎么样融合，才是最主要的，所以我做的思路大概是这样，大的方向是这个。
结果
疾病总结
关于铜绿：（来自唐绍宏老师）
1、急性，支气管肺炎，肺脓肿
2、“内湿外湿”：慢性，慢性结构性肺病，反复感染
内湿：即扩张支气管内不干净，可有粘液栓、液平
外湿：扩张支气管外不清晰，有渗出，边界模糊或有粘连
3、专性需氧菌：好发部位，上叶、前胸部
4、铜绿假单胞菌属肺部最常见的机会致病菌之一，多见于有严重基础疾病患者（如COPD或其他结构性肺病等），这是我们诊断前常常须考量的。
它不仅对多种抗生素不敏感，而且易产生耐药性（产ESBL机率较高、外膜低通透性、菌体生物膜形成、外膜蛋白D2缺失、改变抗菌药物靶位等等）。
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病例来源：朱斌
分析：南边
编辑：刘飒 戴李华
审核：冯连彩
