感谢病历提供者：南宁市第四人民医院 李纬
患者男性，24岁。
• 主诉：发热、咳嗽、气喘1月余。
• 现病史：患者自述1月余前无明显诱因下出现发热，体温在39℃左右，伴胸闷、气喘，咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，无血丝痰、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。2024-7-2至2024-7-27在当地县医院住院，诊断液气胸，行胸腔穿刺闭式引流，经治疗，患者仍反复发热，家属要求上级医院诊疗。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显下降。
• 体格检查：肺脏：呼吸运动两侧对称，无增强或减弱，呼吸频率24次/分钟，节律规整。语颤两侧对称、正常，未触及胸膜摩擦感。左下肺叩诊呈浊音。两肺呼吸音粗，两下肺闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音较右肺弱，未闻及胸膜摩擦音。
2024.08.15胸部CT：
2024.08.27胸腔镜：
2024.10.14胸部CT:
2024.8.15胸部CT视频：
10.14胸部CT
问题：
1、图像主要征象
2、给出初步诊断
3、鉴别诊断及诊断要点
群内老师分析：
binby:
病例二考虑感染，化脓性，而且有空洞，有胸膜瘘？
若晗:
第二个考虑NTM〉TB可能
binby:
星座？奴卡？
采莲:
病例二，青年男性，发热，咳嗽气喘1月，干扰素释放试验阴性，左侧胸腔积液，治疗后效果差，积液性质淡红色，多核为主，ADA及乳酸脱氢酶升高明显，右下肺沿支气管分布结节影，左肺体积缩小，左下肺包裹性积液，液气胸，左下肺压迫性不张，治疗后有好转，感觉还是考虑结核，脓胸？但干扰素释放试验阴性，白细胞明显升高又不相符，
刘波 (刘波 贵州省修文县人民医院放射科):
病例2，年轻人，左侧胸廓塌陷，左侧胸膜增厚、积液，左肺下叶见斑片装密度增高影，期内支气管扩张并见钙化灶影，右肺下叶见多发结节状密度增高影，边缘清晰；胸腔镜见多发结节状，可能是肉芽肿；考虑结核，鉴别马尼；或者囊腺瘤影畸形合并感染。
AAA张春雨:
病例二考虑金葡菌感染，但需要鉴别曲霉菌感染。
琦遇:
病例2：综上考虑左肺下叶占位性病变合并感染 考虑粘表、腺样囊性癌合并感染或者一元曲霉菌、TB、毛霉菌
病例2：综上考虑左肺下叶占位性病变合并感染。考虑粘表、腺样囊性癌合并感染 或者一元曲霉菌、TB、毛霉菌
结果：NTM--胞内分枝杆菌
鸟-胞内分枝杆菌复合群病的临床诊疗：
非结核分枝杆菌(Nontuberculous mycobacteria，NTM)包括190多种细菌 ，根据生长速度不同被分为快生长分枝杆菌和慢生长分枝杆菌，但无论哪种NTM的生长速度都远远慢于临床常见的致病菌，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等 。NTM感染可发生在所有年龄段的人群中，老年人和免疫功能较弱的人群中更常见 。
鸟-胞内分枝杆菌复合群( Mycobacterium avium- intracellulare complex, MAC)是一组慢生长的NTM。近年来对MAC的分类进行了修订，其被分为10余个不同的菌种。每种MAC的基因组成和毒力都不同，其中鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌和奇美拉分枝杆菌是较常见的条件致病菌。MAC的致病特征是具有在细胞内生长的能力，并且对许多抗菌药物天然耐药，可导致免疫功能较弱的个体受到感染，如HIV阳性、自身免疫性疾病、自身抗体缺陷或细胞因子通路遗传缺陷、肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂的患者，或患有其他基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺病、糖尿病或囊性纤维化患者 。在HIV阳性、器官移植受体或其他免疫抑制患者中，MAC会引起播散性感染。在HIV阴性患者中，MAC通常影响肺部，并可能在手术、跌倒或创伤后引起局部感染。一些钝性创伤会继发由MAC引起的局部感染。
NTM影像学特点：
NTM肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性；影像学主要有2种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重叠。
X线胸片表现以片状炎性阴影、单发或多发薄壁空洞、纤维硬结灶、轨道征、蜂窝状阴影等多见，球形病变、胸膜渗出、心包积液等相对少见。病变多累及双肺上叶尖段和前段、右肺中叶及左肺舌叶。
胸部CT尤其是高分辨率CT可清楚显示NTM肺病的肺部、支气管、胸膜、淋巴结等病灶。NTM肺病的CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在。以多发、薄壁空洞为多见，以上叶多见，且贴近胸膜、伴局部胸膜增厚，而单发、厚壁空洞少见。结节影以小叶中心小结节为主，也可为大结节影，结节边缘模糊。支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见；小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在是NTM病较为常见的典型影像学表现。树芽征边缘模糊，可伴有磨玻璃影、线样阴影，以下肺叶为主，多见于MAC肺病。
肺外NTM病的影像学表现文献报道较少，播散性NTM病可累及颈部、纵隔、腋窝及腹股沟等部位的淋巴结，CT显示淋巴结肿大，早期密度均匀，增强后呈结节状强化，可伴有脓肿，此时表现为脓肿边缘环形强化，其内可见分隔，中央密度减低，与淋巴结结核相似。播散性MAC病累及脑部时可形成脑脓肿，MRI表现为脑内多发结节影，大小不等，边缘较为清楚，增强MRI可见边缘环形强化，中央密度减低或明显减低，与脑内结核瘤相似。播散性MAC病还可累及肝脏和脾脏，腹部CT早期表现为肝脾肿大，腹腔淋巴结轻度肿大，多呈均匀软组织密度，中央密度减低少见，增强后可无环形强化，可伴有腹水及肝内胆管轻度扩张。当形成肝、脾脓肿时，CT和MRI表现为脾内多发大小不等的结节影，增强MRI可见边缘环形强化，中央密度减低或明显减低。
NTM肺病引起胸腔积液与结核性胸腔积液鉴别
1、从临床观察，结核分枝杆菌引起胸腔积液比较常见，ＮＴＭ 胸膜炎相对少见，与结核性胸膜炎相比无特异性临床表现，症状包括胸闷气短、咳嗽、乏力、胸痛等。
2、ＮＴＭ 胸膜炎实验室检查无明显特点，胸 腔 积 液 检 查 表现为单核细胞为主的渗出液，ＡＤＡ 正常或略升高，但抗结核治疗效果欠佳。
3、在结核性胸膜炎的胸膜活检标本中，肉芽肿性炎症约占６０％～９０％，常常表现为胸膜弥漫性白斑病变，然 而，ＮＴＭ胸膜炎往往缺乏肉芽肿性炎症反应。
因此，ＮＴＭ 胸膜炎临床诊断患者有以下几项特点：
（１）胸腔积液检查为单核细胞为主渗出液，腺苷脱氨酶可正常或升高；
（２）胸膜活检病理提示为肉芽肿或其他慢性炎症改变；
（３）胸 膜 活 检 组 织 标 本 分枝杆菌菌种鉴 定 发 现 ＮＴＭ；但因培养困难，如果分子生物学阳性排除污染可能需要高度考虑。
（４）排除其他引起胸膜炎的可能性。
摘自文献中国防痨杂志，解雪飞 等《非结核分枝杆菌胸膜炎三例》
本例患者特点：
1、年轻男性，病程长，血象白细胞明显升高；
2、胸水常规为渗出液，白细胞多核细胞为主，，胸水生化LDH明显升高，ADA明显升高
3、血干扰素释放实验阴性；
4、胸腔镜：镜下可见大量脓性分泌物，胸膜病理：(左侧壁层胸膜组织)镜下见大片凝固性坏死伴少量淋巴细胞浸润，并见少许非典型肉芽肿，形态上不除外结核病伴感染，请结合临床。抗酸(-)，PAS(-)。
5、胸腔脓液分子生物学鉴定：胞内分枝杆菌。
因此本患者诊断为NTM肺病引起的脓胸明确。
编辑：张丽红
审核：冯连彩
