热烈讨论
安智轩: 病例2高难度噢
媛: 病例二，诺卡？隐球？真菌？转移？
路明: 病例2水痘疱疹病毒感染
binby: 感觉是不是真的是念珠菌？
若晗: 病例二，PC先
采莲: 病例二：老年男性，有肺癌放化疗病史，急性病程，发烧，白细胞不高，CRP明显升高，双肺多发结节影，斑片实变影，部分小空洞，主要沿支气管分布，考虑金葡菌肺炎，鉴别曲霉。
媛: 念珠菌不晓得看，反正我答了真菌了
binby: 虽然很少见，多发血道分布病灶，很多各血管连
binby: 多发空洞坏死，很小的病灶都有坏死
媛: 你说这个病历？
刘女士: 金葡？病例二
binby: 病例影像还是挺有特点的
媛: 其实是血管相连？
binby: 是的，我总觉得血缘性的
刘波: 肿瘤术后免疫低下，隐球奴卡,鉴别金葡
那个人: 病例2，没有免疫治疗。放化疗，靶向治疗，没有旧片对比，但是活了8个月，原则上既往的病灶应该吸收好转。本次影像觉的也是癌症伴转移。但病史倾向感染
媛: 我以为是气道，这怎么看出来吗
binby: 常规思路奴卡还是金葡
媛: 诺卡
丁云（浙江绿城心血管病医院）: 感觉是血源性
binby: 但又觉得以前好像见过一个念珠菌这样的，但金葡里面说阴性
老蔡: 淋巴瘤？隐球？
刘女士: 哪个是肿瘤病灶？
joyzhy: 感觉支气管分布、有坏死，考虑金葡菌？诺卡？
那个人: 如果要考虑感染，影像但是蛮像奴卡的
改变: 2.考虑金葡、肺克、诺卡、转移。
丁云（浙江绿城心血管病医院）: 金葡不鉴别
谢加平:病例二:老年男性，肺腺癌并放化疗史，低免疫特点，双肺叶多发结节，边界清楚，选择分，双肺中下叶分布为主，双肺下叶后基底段有融合团块，见支气管充气征，首选炎性肉芽肿，隐球，与奴卡鉴别！
谢加平：
媛: 我觉得有肉芽肿特点，那些小结节我又没看懂了，奇怪啊
刘女士: 左上肺癌，应该是肿瘤效果很好的，免疫妥协应该不重的，急性感染1周。就真菌感染应该不多，但抗炎1周，确实效果不好
媛: 他们说了是血源啊
binby: 我是考虑血源性的
改变: 空洞聚集，金葡
刘女士: 金葡，他唑巴坦1周，控制不住呗？
谢加平: 侧向融合，选择分布，转移不支持
路明: 隐球菌
刘女士: 既往旧片，鉴别一下就好，转移？
binby: 隐球很少小病灶就空洞吧，有些非常小的病灶都有空洞
媛: 可能是二元论呢
刘女士: 应该还是感染，左上肺病灶不明显呀
媛:
刘女士: 还是感染性疾病，金葡？IMA?
媛: 小结节里面都是小空洞？
binby: 应该是，肺气囊好像不明显，树芽好像也不明显，好像有一点点斑点灶，我押奴卡，或者念珠菌真菌少见的，我总觉得好像在哪里见过类似的，想不起来。第三是金葡没底了。
媛: 一元论能解释嘛？解释不了啊，那就不是血道来源了，都是气道了
改变: 应该是金葡与诺卡鉴别
twn: 金葡
那个人: 这个人为啥会感染奇怪的病原菌
binby: 一元，应该，病灶都是一样的
媛: 条件致病菌，免疫缺陷病史
安智轩: @梁敉山，眉山中医院呼吸内科 化疗引起免疫力低下吧
那个人: 已经这么久了
若晗: 奴卡影像也不像
媛: 这些小结节是气道来源了，不是血道了
twn: 因为血象最后拍金葡
binby: 三人行，必有我师学习学习了
媛: 你们说气道，血道难分吧
binby: 我总觉得还是有血道因素参与
涂涂万金油`: 有感染有转移瘤
binby: 很多支气管壁好像改变不明显，与血管关系薄层和MIP结合一起好分辨一点。
揭晓答案
疾病认识
诺卡菌是一种革兰氏阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝体片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，可导致肺炎。肺脓肿、皮肤/软组织感染。
肺诺卡菌是诺卡菌导致肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变。
常见危险因素包括免疫功能降低、如淋巴瘤、恶性肿瘤、移植、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、艾滋病患者。此外，糖尿病、酗酒也是危险因素。
呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比例3:1，任何年龄段均可发病，儿童罕见，平均年龄54-66岁。临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要为肺部湿啰音，肺部CT表现多样，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸前积液等。
诊断：以病原学结果为金标准。
治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。确诊PN后首选用药为磺胺类药物。研究显示，诺卡菌分离株对磺胺类药物的总体耐药率约2%-3%。临床上常推荐联合用药。常用联合药物为亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯类及头孢菌素类。其中利奈唑胺对耐药诺卡菌、诺卡菌播散感染、颅内感染、重症感染都有着较佳的疗效，不过需警惕其骨髓抑制等副作用。抗诺卡菌药物疗程要足，免疫功能正常者疗程3个月，免疫功能受损者疗程至少6个月。
金葡菌肺炎与奴卡菌肺炎影像特点
此病人主要是金葡菌与奴卡肺炎的鉴别
一、金葡菌肺炎影像特点：分为气道来源与血源性两大类（南边老师总结）
（一）气道来源：
1、沿支气管分布，多累及2~3个叶段，很少全部叶段都受累，所有叶段都可以受累，但是以下肺为主；
2、受累区域支气管壁增厚，早期小叶性肺炎—树芽征、腺泡结节、结节融合成实变影，周围GGO；
3、以叶段为主的实变，起点较高，由内朝外逐步增大，支气管直达远端或近端堵塞，周围GGO或边界清楚；迅速密度增高，GGO较少，密度增高区支气管部分开始堵塞；
4、支气管扩张，扩张支气管腔内比较干净，壁薄且均匀，张力高，形态规则或不规则；周围伴有实变；常常来的快，吸收也快，可以恢复正常；
5、成串状多个空洞或气囊，内壁光滑，有张力，周围有实变，GGO，内可有间隔、液气平面；
6、胸腔积液、脓胸、支气管胸膜瘘；
7、气胸、纵隔及皮下气肿。
8、病灶变化快，以小时、日计算。
（二）血源性金葡菌肺炎
1、外围分布，胸膜下为主，两肺弥漫结节或胸膜下楔形影，边界清楚，周围伴有GGO；
2、反晕征：胸膜下一般以段、亚段以下为范围，环比较均匀，往往紧贴胸膜，而且胸膜侧可以无环，周围GGO；
3、空洞分二类：a、偏心空洞，一侧壁厚，周围实变明显；b、薄壁空洞：壁薄且均匀，内外壁光滑，张力高，内可有液气平面、间隔影。各空洞相对独立，互不相通；
4、囊：单个，张力高，壁薄，内外壁光滑，中央可以有间隔;
5、后期结节边缘收缩明显，密实，边缘收缩、凹陷，周围长索条影，往往提示病灶吸收好转的表现；
6、胸腔积液、脓胸，气胸等；
7、增强部分病例可见肺动脉 血栓 。
二、奴卡菌肺炎影像特点（南边老师总结）
气道相关型：
（一）、当肺组织（背景）正常时：影像表现以肺实变坏死为主。影像特点如下：
1、实变区长轴与支气管平行；
2、支气管近端堵塞或进入其中；
3、实变区边界较清楚；
4、实变区内部坏死灶：a、早期未与支气管相通，边缘膨隆明显，坏死不够彻底；b、与支气管相通：小空洞呈反树芽征，大空洞内部可见间隔，形态规则或不规则，伴随含气支气管征C、最后均为彻底坏死，边界清，部分空洞缩小、壁变薄；部分可以吸收，残留索条影
5、树芽征、斑片状GGO；
6、急性病变病灶进展、吸收较快；慢性病变变化慢；
7、病灶范围可较大，但临床症状可以较轻微。
（二）当遇上结构性肺病基础：
支气管扩张基础：主要影像特点—被支气管扩张掩盖；特征性表现还是肺组织内坏死的特点1、长轴：沿支气管分布；2、支气管扩张： 2.1 柱状、蚓状为主； 2.2 壁稍厚； 2.3 腔内较干净；3、支扩区域实变较少，坏死少；但是肺组织相对正常区域可以可并有实变影；4、树芽征：边界较清楚5、空气潴留征；6、索条影；
血道为主：
1、沿胸膜下分布；
2、多发类圆形结节；
2.1 边界较清楚
2.2 内可见空洞影，腔内有间隔，早期张力高，晚期边缘收缩（与“气道相关型”中实变内坏死类似，但无反树芽征）；
3、支气管改变不明显；未见明显树芽征。
4、伴随胸腔积液、气胸。
三、本病例分析
1、有免疫缺陷病史，肺癌诊断8月，进行放化疗及靶向治疗；
2、急性病程：发热一周；
3、血象：白细胞不高，但CRP明显升高；
4、影像特点：
延支气管分布结节影，实变影，实变内支气管充气征
实变区长轴与支气管平行，部分延支气管分布小空洞。
部分实变影边缘彭隆，可见支气管充气征，实变区部分边界清楚
综合考虑本患者为气道相关型肺组织正常背景下奴卡菌肺炎特点。
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编辑：刘兆阳
审核：冯连彩
