肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
临床资料
影像资料
微信群讨论实录
谢加平:
病例1:中老年男性，既往免疫妥协病史，现临床急性咳嗽咳痰，炎症反应指标高，右肺上叶实变斑块病灶，边界平直和膨隆，周围见晕影及小叶间隔厚，病灶中心见干性空洞，洞内丝丝拉拉特点，周围无树芽，有糖尿病史，首选炎性肉芽肿，肺真菌(毛霉菌，曲霉菌)、与TB鉴别，肺部CT增强和支气管镜肺泡灌洗NGs检查。
琦遇:
周三病例1：综上 首选常规考虑：糖尿病4大金刚 毛霉菌＞TB＞肺克＞金葡 非常规需要考虑：非感染PE 感染的NTM、奴卡、马尼 最后待除外腺癌
杨辉:
病例1 肺克
mary:
病例一，中老年男性，咳嗽咳痰两天，起病急，病史短，肝癌化疗后，肝硬化，糖尿病史，肾功异常，低蛋白等提示免疫受损，血象以白细胞及中性粒升高为主，发热，右肺上叶斑片状实变影，周围有膨隆有凹陷，边缘部分模糊部分较清，可见小叶间隔增厚，病灶中心可见反晕征，周围支气管壁增厚，所示扫描野食管壁略增厚，综合考虑炎性病灶，细菌感染可能，重点排查阴性杆菌和真菌（毛霉菌及曲霉菌）
采莲:
病例一：中年男性，有糖尿病史，肝癌化疗及免疫治疗病史，发热，咳嗽咳痰，血象明显升高，右肺上叶斑片实变影，内有坏死空洞，洞内又内容物，考虑毛霉，鉴别曲霉，结核等。
杏林使者:
病例一考虑毛霉
琦遇:
应该不会是肺克
刘女士:
病例一：真菌感染 ，毛霉？特殊地域马尼
那个人:
病例1很快没发热，考虑肺克可能
361度:
肺克
琦遇:
因为虽然肝癌、介入、肝脓肿病史但是这次相隔时间比较长，肝功也没问图，CT肝脏没有看到脓肿，CAP也不是，发病时间太短
张小林:
毛霉
joyzhy:
毛霉菌和肺克鉴别
邮差:
右肺上叶尖段病灶， 反晕， 结合有免疫妥协史， 优先考虑毛霉
于本超:TB
Dingxiao:
基础疾病：有肝硬化病史。糖尿病病史。
琦遇:
发热39、TB次考虑
Dingxiao:
有过免疫治疗但是是一年多前的事了。没有影响了对现在。
安智轩:
肺克
琦遇:
首选确定是否感染？
AANI:
八九不离十了 感染
琦遇:
@丁啸 无锡五院 呼吸科 你这是明明提示往肺克上考虑倾向
海广:
发热白细胞高糖尿病，指向感染，真菌可能。
刘女士:
没有增强的肺CT?
Dingxiao:
白细胞，中性粒，都高了，有发热。
是感染，结果是ngs.报告。
给大家缩小下范围吧
琦遇:
4大金刚
AANI:
病史短 毛有不符合的地方吗
琦遇:
时间短
木小十:
肿瘤病史，糖尿病，肝脓肿，急性病程，肺克吧
Dingxiao:
对这个病变的发病位置。老师们觉得有没有什么价值。
AANI:
病灶尽局限右上肺吗
琦遇:
病灶形态上不太像肺克
mary:
食道壁增厚，有没有呕吐病史，有没有可能吸入
木小十:
不支持的点病灶太单一了
琦遇:
上肺、需氧菌@丁啸 无锡五院 呼吸科 这是提示TB
安智轩:
总不能说是TB吧
刘女士:
TB病史也短呀
Dingxiao:
为啥这个位置是结核好发位置
海广:
也是铜绿好发部位
木小十:不像结核
没有树芽，血播也不符合
杨辉:
铜绿可以长这样吗？
AANI:
需氧
Dingxiao:
就提示这些啦。大家讨论吧。
mary:如果吸入相关重点考虑阴性杆菌
木小十:
感觉像血道淋巴道，spe
最终考虑肺克，毛霉
琦遇:
都有可能性、可能性大小而已
joyzhy:
铜绿，可以上肺
琦遇:
最终靠灌洗液NGS
媛:
最终考虑铜绿，肺克，毛霉
琦遇:
铜绿真没考虑
因为没看到结构性肺病
AANI:
周围晕考虑血管破坏导致
海广:
需氧：铜绿奴卡都可以，结核应该不是。
常学常思常问，常悟常觉常得。:
铜绿
媛:
毛霉不考虑、结核也不考虑
琦遇:
@924医院感染科史海广 前天丁老师发的TB
媛:
不可能几天就没发热了、就是普通的感染
琦遇:
没啥不可能的
媛:
可能NGS结果没出来他就没发热了
琦遇:
发病时间短？
涂涂万金油`:
给个图大家看看就知道了
媛:
病程短，你看了体温没
琦遇:
发热按理4天
安智轩:
已经提示过四大金刚里
鑫鑫:
支持肺克的地方比较多。
媛:
几天就好了
琦遇:
入院两天发热
媛:
发图来
安智轩:
铜绿这个位置少见
媛:
为啥？说说你的理由
良子:
右上肺大片实变，边界不清，见晕征及坏死空洞，洞内可见絲状物，中年男性，化疗病史，血糖及炎性标志物升高，考虑感染性病变，首选毛霉，鉴别肺克
涂涂万金油`:
以下图片是铜绿
媛:
毛霉没这么快好，按临床思维只能放最后
涂涂万金油`:
异曲同工
媛:
就是普通的病原菌，体温马上就下降了，说明普通抗生素治疗效果很好
刘女士:
赖神，图片提示也是真菌感染
琦遇:
临床老师当时就考虑毛了呢？
涂涂万金油`:
图片是铜绿
Dingxiao:
赖老师直接讲讲吧；答案是铜绿，结果是ngs.报告。
媛:
哪里有SPE？
木小十:
坏死空洞、血道来源
涂涂万金油`:
铜绿感染病理改变，血管侵袭明显；出现的小叶间隔增厚，病灶总体没有膨隆，和肺克有明显区别
琦遇:
序列数太低了
琦遇:
估计治疗效果明显
木小十:
血道这个序列可以
气道病变比较难考虑
正宗赣南脐橙批发包邮:
第一天来就用了派他➕阿米卡星，气管镜第二天做的
琦遇:
血道为啥提示上肺？
木小十:
这个我也纠结
joyzhy:
氧气多
涂涂万金油`:
是原发性肺炎，气道来源吧
琦遇:
治疗肺克也可能
木小十:
没有树芽，没有气管增厚
琦遇:很难
媛:
媛:
看这个体温下降图我就考虑普通病原菌了。因为只有两天 体温下降了，作为一个临床医生，病人一来不可能就抗真菌抗结核治疗，肯定是先用普通抗生素治疗。因为真菌感染要有高危因素，要有实验室结果支持它，比如说肺泡灌洗NGS（结果要二三天），无菌组织培养出来的病原菌，结核也是一样的反推。
媛:
因为平时我们就是这样治疗的。抗生素效果不好才考虑结核真菌那些了。除非很典型的，反正不敢乱来
Dingxiao:
病例一总结：有基础疾病。体质差的，右上肺前胸提示专性需氧菌好发的肺炎。有血管炎表现的，重点考虑铜绿。
说在后面的话
影像与临床：
1、中年男性，急性病程，咳嗽，咳痰伴发热2天
2、有糖尿病，肝硬化病史
3、影像特点
右肺上叶前段斑片实变影，中央网格加磨玻璃影，反晕征，周围有磨玻璃影，小叶间隔阻挡，无明显膨隆，考虑有血管侵袭改变。
总结：有基础疾病。体质差的，右上肺前胸提示专性需氧菌好发的肺炎。有血管炎表现的，重点考虑铜绿。
铜绿知识点：
1、急性，支气管肺炎，肺脓肿
2、“内湿外湿”：慢性，慢性结构性肺病，反复感染
内湿：即扩张支气管内不干净，可有粘液栓、液平
外湿：扩张支气管外不清晰，有渗出，边界模糊或有粘连
3、专性需氧菌：好发部位，上叶、前胸部
4、铜绿假单胞菌属肺部最常见的机会致病菌之一，多见于有严重基础疾病患者（如COPD或其他结构性肺病等），这是我们诊断前常常须考量的。
它不仅对多种抗生素不敏感，而且易产生耐药性（产ESBL机率较高、外膜低通透性、菌体生物膜形成、外膜蛋白D2缺失、改变抗菌药物靶位等等）。
往期相关疾病链接
【每日晨读】有点“湿”的铜绿你想到了吗？
【肺部影像系列】 最“熟悉”的“陌生”菌——揭开铜绿假单胞菌的神秘面纱
【每周一例】229期 两肺铜绿假单胞菌感染
病例来源：朱斌老师
编辑：严正平 戴李华
审核： 冯连彩
