【黄勇专题讲座】胸腺肿瘤精准影像诊断(下）

大家好，今天为大家带来胸腺精准影像诊断的下半部分。主要的内容为胸腺癌的CT诊断。一些人可能会觉得胸腺癌的诊断会比较难。我会诊外院的片子，胸腺癌大多数被诊断为胸腺瘤或侵袭性胸腺瘤。其实，只要抓住了特点，诊断不是太困难。我个人对胸腺癌的诊断准确性接近90%。希望我的课对大家有所帮助。

                                                            黄勇

黄色字体的三条都是需要格外注意的。胸腺瘤初诊时几乎不伴有远处转移，而胸腺癌的远处转移在50%以上，这一点就可以将50%以上的胸腺癌和胸腺瘤区分开来。

WHO肿瘤病理规范丛书的第三版上明确的写到胸腺癌与肌无力无关，但在第4版上就修改为小于5%，看来是要与时俱进。而我在工作中也确实遇到过胸腺癌伴肌无力的病例。但毫无疑问，一旦出现肌无力，尽量要考虑胸腺瘤的诊断。

高危性胸腺瘤B2、B3有50%会伴有重症肌无力，而胸腺癌很少。根据这一点可以将50%的高危性胸腺瘤和胸腺癌区分。但一般的临床申请单一般很简单，常不描述重症肌无力，这一点就需要我们影像医生自己询问了。

从病理图片上可以看出，胸腺癌的形态远较胸腺瘤不规则，坏死增多，而且更容易侵犯周围脂肪、血管等。这也决定了两者的影像学表现有所不同。和胸腺瘤比较，需要强调的是，胸腺癌的坏死明显较胸腺瘤几率高，且范围大。而且边缘模糊非常重要，一会看具体的图。

有意思的是，和胸腺瘤常呈偏侧性生长不同，胸腺癌有接近70%呈中心性生长，但也仅仅对诊断有提示作用。不能过分强调。

大家要了解，膈神经走行于纵隔和肺的交界面，因此，偏侧性生长的胸腺癌很容易侵犯膈神经，导致膈神经麻痹。而胸腺瘤的外侵较癌明显差，所以侵犯膈神经少见。对于膈神经的受累，可能大家关注的少些。一会给大家看些具体的图片。

前面4项是文献上的数据。最后1项在文献上没有统计，是我自己的数据，我也很吃惊，胸腺癌伴有膈神经麻痹的发生率是如此之高，在我的66例胸腺瘤中，只有3例伴有膈神经麻痹；而胸腺癌很常见。3例胸腺瘤全部为B2及B3型。下面看具体的图。

这一例病例在5家省级医院看过，竟然都没有诊断为胸腺癌。当时找到我，我考虑为胸腺癌。因为另外4家医院都诊断为胸腺瘤，患者还是做了不必要的手术。诊断的关键之一，在于病变左缘模糊，呈片絮状改变，这很重要，胸腺瘤几乎不会出现。我回顾了侵袭性最强的B3型胸腺瘤，共11例，无1例有此征象。

最关键的，还在于双肺有转移，仅这一条，基本可除外胸腺瘤的诊断，因为胸腺瘤的血行转移是罕见的，或几乎不存在，我的66例只有1例。另外，对于胸腺区的肿瘤，还必须仔细观察纵隔胸膜和胸壁胸膜是否存在小的转移结节。需要注意的是，这一例胸腺癌呈中心性生长，偏侧性不明显。

这1例，无需多讲。某医院也诊断为胸腺瘤，但根据边缘及周围脂肪内的片絮状改变，可以锁定胸腺癌的诊断。胸腺瘤这一点是罕见的，几乎不会出现。也为中心性生长。

对于这种云絮样改变，一定要重视。

下面看2例侵袭性比较强的B3型胸腺瘤，边缘及周围脂肪内均未出现片絮状影，大家可以比较一下。

希望听完这节课后，如上图典型的胸腺癌，不要诊断为胸腺瘤。这一例很典型，因为胸腺瘤不会伴有如此大的坏死区，也不会侵及胸骨和上腔静脉，还伴有纵隔淋巴结转移，胸腺瘤也是罕见的。当然，心包内的转移可以见于胸腺瘤，但只会见于B3型胸腺瘤。

这一例是多年前的病例，我刚开始研究胸腺癌的时候，也是多家医院诊断为胸腺瘤。我仔细看，看到了上腔静脉的微小侵犯，也看到了侧支血管的形成。我果断的下了胸腺癌的诊断，但事后心里也打鼓。我亲自做了穿刺，病理出来后，也坚定了我的这一观点。注意这一例是偏侧性生长，所以中心性生长不是很绝对，我的数据有30%表现为偏侧性生长。胸腺瘤侵犯血管罕见。

这一例诊断为癌的关键是大片坏死，和不太明显的上腔静脉的受侵。所以要仔细看上腔静脉。泥沙样钙化，常见于侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。

和胸腺瘤一样，这一例伴有右侧叶间胸膜的转移。单纯看胸腺病变，和胸腺瘤不易区分，但肝转移在胸腺瘤初诊时几乎是不会出现的，所以诊断癌没有疑问。

和胸腺瘤一样，胸腺癌可以发生于较高的位置，甚至颈部，这是需要注意的，因为胸腺的胚胎发育是从颈部逐渐向胸部移行的。

但这一例和胸腺瘤我个人觉得无法区分。影像并不是万能的。

这一例也容易误诊为胸腺瘤，胸腺肿块伴有较多坏死，癌和侵袭性高的胸腺瘤均可发生。但一定要仔细看，左侧膈肌升高了，提示膈神经麻痹，这一点高度提示胸腺癌的诊断，在胸腺瘤中的发生率很低，尤其是非侵袭性胸腺瘤。希望大家在工作中一定要注意这一点。

这一幅图是想让大家了解一下正常膈神经的走行，正常的膈神经走行于纵隔与肺的交界处，因此，偏侧生长的胸腺肿瘤很容易压迫或侵犯膈神经，一旦侵犯，很容易造成膈神经麻痹。当然，巨大的肿瘤，只要位于和肺的交界面，都容易出现膈神经麻痹。

这1例诊断没有任何难度。纵隔4R区淋巴结转移，左侧肋骨转移，诊断胸腺癌几乎是100%的。而左侧膈肌升高，也提示膈神经的麻痹。

这1例，也伴有膈神经麻痹了，是不是很常见？而上腔静脉的微小的受侵进一步肯定了我们的诊断。而且，病灶内的这种粗大钙化伴周围泥沙样钙化，诊断价值要远大于单纯的泥沙样钙化，是典型的胸腺癌的钙化，在胸腺瘤中罕见。

这1例就不多讲了。这样单纯的泥沙样钙化，在癌和B2、B3型胸腺瘤中都可以出现。淋巴结和肋骨的转移使诊断变的没有任何疑问。

胸腺癌侵犯肺很常见，表现为肿瘤与肺之间的界面欠清晰。胸腺瘤要少见的多。

胸腺癌有时需要与纵隔型肺癌鉴别。那么大家看一看，这一例偏侧性生长，并与肺之间的部分界面不清，是胸腺癌还是纵隔型肺癌？

典型的粗钙化伴周围泥沙样钙化，要首先考虑癌。中心性生长，SUV摄取很高。

神经内分泌肿瘤大多数为不典型类癌，这一点必须知道。指的是胸腺的MEN1型为多发内分泌肿瘤综合征1型，可以伴发胸腺和肺的类癌，这一点必须知道，会有助于诊断。和胸腺癌一样，神经内分泌肿瘤罕见肌无力。一旦出现，首先考虑胸腺瘤。

类癌伴发Cushing综合征很重要，好多人都忽略了。我曾经遇到1例胸腺类癌的患者伴Cushing综合征，我询问病史的时候问出来了。但临床医生在病案中竟没有提及。因为该综合征高度提示诊断。

类癌很容易伴发胸椎的骨转移，我遇到的太多了，也不知是什么途径，但一旦胸腺肿瘤伴胸椎转移，一定要高度怀疑类癌。

学习一下Cushing综合征

这是神经内分泌肿瘤的病理分级和血管侵犯的关系，估计影像上显示的比例要低一些，因为CT显示肿瘤侵犯血管的特异性高、但敏感性差是特点。

和鳞癌不同，类癌的体积一般可以很大，而且很多边缘清晰，可能和侵袭性低有关，有意思的是相当一部分呈圆形或者说球形。如果除外了小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，特异性更高。

类癌内的管状强化血管影，应该是我个人的发现，而且发生率还很高，胸腺瘤、癌和淋巴瘤很少伴此征象。需要注意的是，类癌内的血管一般显得较为成熟，也比较粗，边缘很少有狭窄、受侵。而纤细和扭曲的血管在别的肿瘤也可以见到。

从大体标本上看，类癌的边缘较鳞癌要显著的清晰，也决定了其影像学表现有所不同。大家可以与前面鳞癌的标本，比较一下，边缘比鳞癌清晰的多 

这一例也是，虽然有坏死和出血，边界还是比较清晰的。黄箭头是肿瘤的边缘。

典型吧？巨大，球形，管状强化血管。可以看出，胸腺类癌不一定富血供。侵及了上腔静脉，不要漏掉。

球形，富血供，肿瘤内血管，类癌是没有问题的，注意肋骨的改变。如果知道这是1例MEN 1型的病人，就不会漏掉右侧很小的甲状旁腺腺瘤，也很好解释肾上腺腺瘤，胰腺的神经内分泌肿瘤，肋骨的改变是甲旁亢所致。而脂肪瘤是其少见的表现，应该知道。

这个当时诊断的时候，把甲状旁腺腺瘤漏掉了

这样大的肿瘤，一般不要考虑胸腺瘤，类癌的钙化我的这一组全为泥沙样钙化。肿瘤的管状血管很清晰，而胸椎的转移也高度提示为类癌。看着难，分析起来其实并不难。

这一例就不多讲了，很典型。注意，这是1例小细胞癌，可以有和类癌相似的表现，小细胞癌也可以伴有典型的瘤内血管，同时出现了淋巴结转移和膈神经麻痹。

像是这种不规则、扭曲的血管在别的肿瘤也可以，纤细的血管也可以见于别的肿瘤。只有粗的、规则的管状血管有价值。

这一例是PET/CT图像，边缘很清晰，不符合鳞癌，符合类癌。出现了钙化。而且胸椎的转移，尤其是成骨性转移，价值巨大，高度提示诊断。

但是大细胞神经内分泌癌和大多数小细胞癌，形态可不规则，外侵显著，和鳞癌并不容易区分。总结一下，胸腺类癌临床上常伴有库欣综合征，肿瘤体积可以巨大，典型的表现为球形，边缘可以清晰（与鳞癌不同），增强方式多种多样，肿瘤内常出现边缘规则的管状血管影。

胸腺脂肪瘤

这是一种难者不会，会者不难的疾病。见过一次，终生不会忘。

胸腺肿瘤中，少见的见于年轻人的肿瘤。

这是我们多年前的1例，相机翻拍的，不太清晰。常见于年轻患者，肿瘤巨大，但侵袭性差，临床上几乎没有症状，沿着间隙铸型生长 ，常向下达膈肌。典型的表现为脂肪密度伴片絮状软组织密度影。软组织密度影病理上为正常的胸腺组织。像巨大的乳房垂下来，我称之为“悬垂乳房征”。

文献上的1例，很典型，还伴有了肌无力。

虽然不是太典型，但只要掌握了精髓，还是能诊断的。患者找到我，我说是胸腺脂肪瘤，可以不做手术，观察即可。由于患者是医生，强烈要求手术。这个不太典型。但有脂肪和软组织密度影，向下达膈肌，诊断还是没有问题的。后来就手术了。术后第2天出现了胸闷、气短、心慌，

临床医生找我，我看了片子，右侧心包旁发生了术后的术区出血。而且压迫右心房，致其边缘平直并内陷，正常的应该弧形外突。我诊断为外压性的心包填塞，建议立即手术。当天手术清除血肿，患者术后很快就没事了。

很简单，有意思的是平扫和增强后的形态不一样，变形了。这是1例典型的胸腺囊肿，因为囊壁柔软，两次的吸气幅度不一样，导致了外形的改变。这也是部分胸腺囊肿的一个特点。

最后一句话很重要：发生于胸腺区的小病灶，囊肿的可能性大于胸腺瘤 。但增强还是必须的。

增强后CT值增加了20多，所以是胸腺瘤。所以增强很重要，胸腺囊肿可以不手术，而胸腺瘤原则上必须手术。

伴有钙化，我们当时也误诊了。手术病理是胸腺囊肿，回头来测测CT值，测了多点，均没有强化，原来是复杂性的胸腺囊肿。所以，不仅要增强，还要仔细，任何的想当然都会导致诊断的失误。

【鉴别诊断】

看性别，恶性生殖细胞肿瘤几乎不见于成年女性，儿童女性偶尔可见

这个多结节状，好像有分隔哎。是胸腺瘤吗？

年龄太轻了，是典型的结节硬化型HD，也只有结节硬化型这样长。没有偏侧，也提示不是胸腺瘤。

这是刚才那例，巨大，中心性生长，年龄小，都提示为淋巴瘤，而且弥漫大B容易坏死，坏死的特点是边缘清晰，这一点很重要，跟南大学的。

这1例太年轻，胸腺瘤和癌不考虑。中心性生长，也不符合胸腺瘤病变。广泛的淋巴结，不符合胸腺瘤，胸腺瘤很少伴淋巴结转移。只能是淋巴瘤，实质脏器的受累，它唯一可能的病理类型就是前驱T淋巴母。

这一例太年轻，胸腺瘤和癌少见，也呈中心性生长。要考虑淋巴瘤或精原细胞瘤，一定要结合肿瘤标志物，HCG增高，诊断没有疑问了。但恶性生殖细胞肿瘤几乎不会见于成年女性。所以，如果这个病例是女的，要首先考虑淋巴瘤。

这样的精原细胞瘤单纯从影像上很难与胸腺瘤鉴别。但毕竟只有22岁，胸腺瘤太罕见了，其密度均匀，所以要考虑为精原细胞瘤。年龄很重要。

这1例年轻，不要考虑胸腺肿瘤，显著不均匀强化，不能考虑精原细胞瘤，常规要考虑非精原细胞瘤，最常见的还是内胚窦瘤。还是要结合AFP，确诊意义重大。

最后这一例就不讲了，太典型了。当然，有时需要在没有AFP的时候做出诊断，这一例当时外院病理活检诊断为腺癌，本院会诊为肉瘤样癌，我们建议查AFP，后来病变加做免疫组化，修正诊断为内胚窦瘤。