【肺部影像系列】消化道受累的进展性感染要想到军团菌的可能性

琦遇 20:36
周三病例2：综上考虑鹦鹉热＞军团菌＞腺病毒＞吸入性肺炎 胸水是否为心衰还是感染所致 或者同时造成的 临床上可以双管齐下治疗

白白 20:36
病例2，发热，咳黄痰，右肺中下段可见实变影，周围可见铺路石征，边界清，支气管走行自然。5天后复查左肺实变影增加，右肺胸腔积液，小叶间隔增厚。诊断：军团，鉴别：鹦鹉和腺病毒。

mary 20:36
病例二，老年女性，病史短，起病急，高热，消化道症状，血糖高，低蛋白，肝功异常，BNP高，白细胞及中性粒，及C反应蛋白高，pct未见明显高，右肺下叶背段及基底段实变影，边缘细网格影，5天后病变进展，左肺下叶亦可见实变影，支气管充气征，考虑不典型病原体，军团菌肺炎可能性大

嘻嘻 20:36
病例二 70岁女性，发热伴咳嗽咳痰纳差7天，伴腹泻，活动后喘息。最高体温39.5℃。有2型糖尿病。血氧低。n端脑钠肽高，白细胞、中性粒细胞高。crp、pct高。肝肾功能有损害，右肺下叶胸膜下可见斑片状高密度影及磨玻璃密度，病灶内可见充气支气管征。5天后ct：出现双侧胸水，双肺病灶增多。部分病灶内支气管稍扭曲。综合考虑军团菌肺炎。鉴别鹦鹉热，腺病毒。

采莲 20:36
病例二：老年女性，发热伴咳嗽纳差7天，急性病程，有糖尿病史，白细胞及中性粒细胞明显升高，CRP明显升高，l型呼吸衰竭，右下肺斑片实变影，沿支气管分布，可见支气管充气征，周围磨玻璃影，磨玻璃影内可见细网格征。5天后进展明显，双肺下叶斑片实变影，右侧胸腔积液，考虑感染性疾病，军团？肺克？

songml 20:37
老年女性患者发热伴咳嗽咳痰纳差7天，糖尿病史高血压史，化验炎性指标升高。右肺下叶大片实变，边缘较清，内局部密度不均，支气管充气征，短期抗炎复查明显进展，左肺亦累及，双侧胸腔积液。感染性病变，肺克雷伯菌感染可能

南边 20:38

支持非典，鹦鹉热首选

刘波 20:38
病例2，老年，高热，炎性指标增高，肝肾功能异常，BNP 增高，右肺斑片影，期内支气管显示，可见小叶闲置，5天，迅速进展，右侧胸水，可以考虑军团，鉴别鹦鹉热

白白 20:39
没有接触鸟类

弯弓射大雕 20:39
高热三件套，军团，鉴别鸟、腺

琦遇 20:40

病史有些需要反复问

夕阳 20:40
病例二，考虑军团鉴别鸟

Dingxiao 20:41
只看病史。有没有倾向。

Dingxiao 20:42

Dingxiao 20:42
分一下病史和辅助检查。

琦遇 20:42
没有旅居史、没有禽类接触史

鑫鑫 20:43
军团靠前，鉴别金葡萄等

采莲 20:43
白细胞明显升高，不大考虑鹦鹉

Dingxiao 20:43
明显的肺外症状，消化道症状突出，多系统受累。

鑫鑫 20:43
链球菌？

琦遇 20:44
鹦鹉热首选吧

Dingxiao 20:44
白细胞14

南边 20:44
非典应该是

Dingxiao 20:44
这样的病史还是考虑非典型肺炎可能大吧？

冰柠雨露 20:44
病例二:右肺下叶磨玻璃及实变灶，胸膜下闲置，磨玻璃密度区见小网格，5天后进展迅速，考虑非典型肺炎:鹦鹉热？

良子 20:47
病例二，两肺多发实变，实变内见充气支气管征，走行自然，并见粗网挌影，考虑非典肺炎鹦鹉热

周一僧 20:47
病例二，非典型肺炎+1
鹦鹉热＞军团菌

衡妈 20:48

弯弓射大雕 20:48
例2、老年女性，发热、咳嗽7天及腹泻。最高体温39.5℃。右下肺实变影，内有支气管充气征，周围磨玻璃影及细网格影。5天出现双侧胸水，病灶增多。考虑：非典肺炎，鹦鹉？军团？

衡妈 20:48
里面有细网格征，鹦鹉

金豆 20:48
鹦鹉

弯弓射大雕 20:48
就选鸟了

Dingxiao 20:49

Dingxiao 20:49
结果军团

夕阳 20:49
还是军团

葛召东 20:49
病史，老年女性，发热（高热），咳嗽、咳痰一周，伴中枢系统症状（精神、睡眠差）。白细胞计数及中性粒细胞都明显升高。病人无明确鸟类接触史，（在鹦鹉热肺炎，白细胞计数多数和中性粒细胞比例多数在正常范围），影像表现：右上肺尖后段、下叶实变阴影+磨玻璃阴影，空气支气管征+细网格。结合病史，军团菌可能性更大一些

南边 20:49
很多老师考虑军团

Mr猎人คิดถึง 20:49
还是军团症状多

Dingxiao 20:50
军团，消化道受累的，拉肚子挺多的

南边 20:53
胸腔积液这么快，我见过的还是非典

军团菌肺炎相关知识拓展：

军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖。军团菌首先被发现于1976年，美国费城退伍军人年会期间发生不明原因肺炎爆发，在尸检组织中分离出致病病原体并将其命名为军团菌。军团菌是一种兼性胞内寄生菌，目前发现军团菌有58种及3个亚种，所有种类军团菌均可寄生于水生原生动物中，约30种可导致人类感染。人类通过吸入被污染的气溶胶而被感染。90%的病例是由嗜肺军团菌引起的。

  人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。庞蒂亚克热主要表现为急性流感综合征，无明显肺部病变，3~5d可自愈。军团菌肺炎表现为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，极易发展为致命的军团菌感染。军团菌肺炎进展迅速，受临床检测方法限制，病死率很高。

1、临床症状

1.1军团菌易于在温水及温暖潮湿的环境中滋生繁殖，人体因吸入含有军团菌的气溶胶而感染致病。因此，环境接触史是识别军团病的重要线索。目前，临床已普遍能够认识到人工供水系统、中央空调系统、冷却塔以及洗浴环境中存在军团菌污染的情况，但对于景观喷泉水的隐匿吸入、淋浴喷头中隐匿着污染军团菌的现象仍有一定忽视。此外，一些特殊的环境接触史也格外值得注意。首先，口腔诊疗中的诊疗用水存在军团菌污染的情况。国内外均有研究发现口腔综合治疗台水路（dental unit waterline，DUWL）中有被军团菌污染的情况。虽然因军团菌污染口腔诊疗用水而致感染仅有少数病例报道，但已有研究显示牙医及牙科工作人员的军团菌抗体水平显著高于一般人群，进一步说明了在口腔诊疗过程中存在被军团菌感染的风险。其次，随着现代农业技术的发展，种植大棚内利用再生水进行喷雾灌溉及喷雾降温的操作愈发普遍，温室环境中产生的微小水雾成为军团菌滋生的新环境。第三，淋雨可能是军团病尤其是散发病例的危险因素。军团菌肺炎发病具有一定的季节性，夏季是其高发季节；而一项针对CAP的前瞻性队列研究还发现军团菌肺炎的发生率与降雨量具有相关性。第四，日常生活中家庭生活用水的管路存在军团菌污染的可能。2017年WHO发布的《饮用水水质准则》中将军团菌列为通过饮用水传播的病原体。张晓等对国内某城市二次供水系统的调查显示，约25.7%的设施检出军团菌阳性，这提示日常生活用水存在军团菌污染的可能。

1.2 感染高危因素

既往研究发现与军团菌感染相关的高危因素包括：高龄（50岁以上人群）、男性、吸烟、合并基础疾病（如慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤等）以及免疫缺陷人群（如实体器官移植、造血干细胞移植、人类免疫缺陷病毒感染者）等。如前所述军团菌离我们并不遥远，广泛寄生于自然及人工环境中。部分患者可以追溯到环境接触史。然而，部分患者尤其是易感的高危人群，由于不能完全排除在日常生活中偶然吸入军团菌的可能，当其表现出军团菌肺炎的特征时，即使不能追溯到可疑的环境接触史，仍不能排除军团菌感染的可能。

1.3 呼吸系统症状

军团菌被归类为CAP的非典型病原菌，主要原因是军团菌肺炎的呼吸系统症状往往不典型。在起病初期呼吸系统症状轻微，甚至以肺外症状为首发表现，如以神经精神症状为首发的军团菌肺炎，个别患者首诊于神经科。

Winthrop-University Hospital（WUH）评分系统由Cunha于1998年提出并于2008年进一步改良，旨在通过对肺炎患者临床特点进行评分以在早期阶段快速推定军团病的可能性。在该评分系统中耳痛、咽痛、声音嘶哑及脓痰被赋予负分，是排除指标，侧面说明军团菌肺炎在起病初期阶段常缺少典型的呼吸系统症状，如脓性痰；此外，若患者起病时伴发上呼吸道症状，提示非军团菌感染，可能是支原体等其他病原体感染。

有报道少数军团菌肺炎患者咳橘黄（红）色痰液，具有相对的特异性。其发生机制尚不十分清楚，推测可能与军团菌利用上皮细胞衬液中的络氨酸酶有关。

1.4 肺外表现

军团菌肺炎是一种伴发肺外表现的重症肺炎已是临床医师对该病的普遍认识。其可以引起全身多个系统的异常表现，包括以恶心、呕吐及腹泻为突出表现的消化系统受累；以头痛、谵妄、嗜睡，甚至是肢体共济失调的小脑功能障碍为表现的神经系统受累；以少尿、血尿以及急性肾功能损伤的泌尿系统受累；以及以相对缓脉及心肌损伤为改变的心血管系统受累。此外，军团菌肺炎还伴随低钠血症以及横纹肌溶解的异常改变出现。Cunha等[28]总结了4篇文献共156例军团菌肺炎患者的症状，最常见的肺外表现为神经系统症状（38%~53%）以及腹泻症状（19%~47%），值得注意的是并非所有军团菌肺炎患者均有肺外表现。因此，对于快速进展的重症肺炎，即使不伴发肺外表现也应注意军团菌感染的可能。

当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对B-内酰胺类抗菌药物无应答时,要考虑到军团菌肺炎的可能；军团菌肺炎患者常合并低钠血症，发生率约为46％；低钠血症常增加患者的发病率、病死率且可延长患者的住院时间。

2、病理生理

      当被污染的气溶胶进入肺内被巨噬细胞吞噬，在巨噬细胞内增殖到一定程度后破裂，释放出的军团菌再被吞噬，再次在巨噬细胞内繁殖，周而复始。大量军团菌、中性粒细胞、巨噬细胞与渗出的红细胞在肺泡内聚集，同时毛细血管渗漏，导致水肿，引起呈小叶性分布的急性纤维蛋白化脓性肺炎，影像学上呈现出炎性浸润，此时要注意，当出现临床缓解而影像学提示变化很慢时，要注意吸收延迟伴发肺间质改变影响氧合，最终导致呼吸衰竭甚至死亡，要重视军团菌肺炎有发展成重症肺炎的可能。

3、军团菌肺炎致低钠血症机制的相关研究综述如下：

     3.1军团菌肺炎致抗利尿激素分泌失调综合征；

     3.2缺氧和高碳酸血症刺激ADH分泌；

     3.3军团菌毒性致肾损害导致钠丢失；

     3.4炎症细胞因子刺激ADH分泌和介导急性肾小管损伤；

     3.5其他利钠激素增加尿钠排泄；

     3.6、机体应激反应：机体应激反应可使抗利尿激素分泌增加 ，导致低钠血症。

4、影像学表现：

  几乎所有嗜军团菌肺炎患者几乎都能观察到肺部阴影，那是入侵门户。

4.1 影像学检查表现为肺泡性肺炎的影像表现，腺泡结节（聚集）、肺小叶网格影、病灶位于胸膜下、支气管通气征、胸膜下小叶级别闲置；也可呈双肺大范围磨玻璃样阴影等间质改变（肺泡间隔增厚、小叶间隔增厚），进展迅速、融合等为其典型特征；吸收缓慢，吸收后呈条索状（均匀纤维化）影像或反晕征表现。

4.2虽说是化脓性感染，但肺部空洞并不常见，空洞可见于免疫妥协患者，尤其是肾移植患者（这类患者病死率也高）——沿支气管分布的渗出。

4.3较易出现胸腔积液或积脓（尤其是双侧）。

临床进展迅速（常需要去ICU的那种），影像学表现显著，但体征相对轻微的，应当想到嗜肺军团菌肺炎

4.4纵膈淋巴结增大。

参考文献：

1、袁世洋,谢军平.军团菌肺炎致低钠血症机制的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(10):772-774.

2、王佳鑫,于墨池,陈愉. 军团菌感染致肺外表现及调控机制研究进展[J]. 华西医学,2021,36(1):8-13. DOI:10.7507/1002-0179.202012169.

3、杜娆,冯银合,黄基峰,等. 宏基因组二代测序辅助诊断军团菌病伴横纹肌溶解和急性肾损伤一例[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2022,21(5). DOI:10.7507/1671-6205.202201037.

4、陈愉,芦烨. 关注军团菌肺炎诊治中易被忽视的临床问题[J]. 内科理论与实践,2024,19(1). DOI:10.16138/j.1673-6087.2024.01.02.