每日晨读
2025年1月13日
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病例资料
01
微信群讨论
02
了:
老男男性，发热，咯血，肺气肿背景，右肺上叶实变，空洞，周围磨玻璃影，十天后，空洞增大，磨玻璃影变实，支气管扩张，未见树丫，考虑坏死性感染，CRP明显升高，考虑杆菌可能性大，如肺克，铜绿
王林:
晨读老年男性，右肺实变空洞网格阴影，进展恶化，支持感染性病变，考虑肺克？结核？铜绿？
宇宙:
老年男性，肺气肿，右肺上叶实变及磨玻璃影伴网格，其内多发小空洞，10天复查进展，空洞增大，考虑铜绿，鉴别肺克
良子:
晨读：右上叶大片实变，实变内可见多发大小不等空洞，抗感染治疗后病灶范围较前增大，部分空洞轻前扩大，内似可见网絮状密度影，老年患者，考虑铜绿或肺克，鉴别曲霉
谢加平:
晨读:老年男性，急性呼呼吸道症状，CRP值高，影像特点右肺上叶小叶性肺炎，融合大片实变+小叶间隔增厚+GGO影(示血管炎表现)，累及支气管壁增厚，腔内粘液栓，右肺叶间胸膜膨隆，示渗出液粘稠，后期复查有大空洞形成，慢性结构性肺病史，首选肺铜绿杆菌肺炎。
大宝:
老年男性，急性病程，快速进展，定位支气管肺炎，液平征，考虑铜绿，鉴别肺克，结核等。
流心明智:
晨读：男，72，发热咳嗽咳痰4天，痰血2天。胸部CT：右上叶大片实变加磨玻璃影，内见多发大小不等无壁空洞。舒普深加激素治疗无效，10天后病灶范围较前增大，部分空洞融合扩大，支气管壁增厚，狭窄、扩张交替？考虑感染，TB/NTM？鉴别肺克、铜绿、曲霉、肺链等。
姜文强:
晨读病历～肺气肿背景，支扩，高热，进展块，感染指标高，首先考虑感染性疾病，病原学考虑铜绿？肺克？
stone:
晨读:慢阻肺基础，病程短，炎性指标升高，影像:右肺上叶气道+间质病，支气管扩张，治疗10余日有薄壁空洞。考虑:金葡可能，鉴别铜绿、努卡
琦遇:
晨读：考虑TB合并铜绿感染
结果
03
知识拓展
04
再重温一下熊桅老师宝典：
支扩（结构性肺病）相关感染，环境菌感染为主；
各环境菌感染影像差异较小（或规律待总结），主要区别是临床特点；在支扩漫长病程中，占优势的环境菌感染不是一成不变的，某一阶段以某种环境菌为主；针对性抗感染后，支扩影像学有部分可复性；
环境分枝杆菌：以SGM(慢生长分枝杆菌）为主，RGM（快生长分枝杆菌）为少，影像上SGM（慢生长分枝杆菌）典型表现为双舌叶支扩（温德米尔），RGM（快生长分枝杆菌）特征性不明显，可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变，SGM（慢生长分枝杆菌）治疗以抗痨为主，RGM(快生长分枝杆菌）治疗抗细菌常显效（阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感）；
环境丝状细菌：奴卡，支扩型奴卡，非播散型奴卡，可无明显激素使用史及细胞免疫缺陷，较少播散至其他脏器，治疗周期较短，预后较好。影像学除支扩外也可有小灶实变及沿支气管浸润影，非针对性抗细菌常可一过性好转，易复发；
环境真菌：烟曲霉，急性病程（感染是病因）及支扩快速进展提示IPA（侵袭性肺曲霉菌病）。原结构性肺病基础上出现气道高反应性，听诊明显呼气相哮鸣，激素及支气管扩张剂效差，提示曲霉致敏（非ABPA过敏性支气管肺曲霉病）；
环境葡萄糖非发酵菌：铜绿（鲍曼、嗜麦芽、洋葱伯克霍尔德）为主，痰培养常提示长期定植史，菌量负荷增加导致急性感染，支扩毁损严重，气液平明显，典型细菌感染特征，可沿支扩病变区出现肺泡浸润实变；
关于铜绿：（来自唐绍宏老师）
铜绿假单胞菌
病灶位于胸膜下，提示缺氧环境，空洞不与支气管相通，进一步证实缺氧；
病灶周围磨玻璃影均为血管炎，这两条相加，可以拍死铜绿假单胞菌肺炎。
铜绿假单胞菌都有基因 Pa1414，此基因转录一种小 RNA（sRNA），这种 sRNA 指导合成一种叫泛醌的分子，泛醌在氧气充足时使铜绿假单胞菌繁殖增加，但毒力减低，不出现坏死空洞，呈现慢性铜绿假单胞菌肺炎；相反，当缺氧时，铜绿假单胞菌毒力增高，出现空洞坏死，病灶周围易出现血管炎，容易出现血流感染，死亡率增高，呈现急性铜绿假单胞菌肺炎。（2023 年 5 月 24 日《自然》上美国团队的研究）
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编辑：杨丽
审核：李伟、清茶
