导语
心衰是各种心脏疾病的终末阶段，死亡率和再住院率居高不下，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心衰治疗取得了重大进展，「新四联」联合治疗方案日益受到重视，ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 及 SGLT2i 四类药物成为 HFrEF 患者药物治疗的一线选择[1]。
本期我们特别邀请天津市胸科医院英硕教授，以及辽宁省健康产业集团抚矿总医院李秀廷教授，分别带来陈旧性心肌梗死伴心衰、慢性心衰急性加重病例。让我们一起看看两位医生，是如何通过合理的治疗方案，有效缓解患者症状，改善相关指标的。
陈旧性心肌梗死伴心衰病例梳理
患者男性，43 岁，因「发作性胸痛 1 月余，喘憋 3 天」就诊。
现病史：入院前 1 月余前，患者无明显诱因突发剧烈胸痛，伴出汗，症状持续不缓解，就诊于外院，考虑「急性前壁心肌梗死」，予溶栓治疗后症状缓解，数天后出院。出院后未规律服药。3 天前患者间断于活动后出现喘憋，至我院急诊就诊，为进一步诊治入院。
既往史：发现高血压和血糖升高 1 月，均未正规治疗。
个人史：吸烟史 20 年，饮酒史 10 年。
体格检查：血压 112/79 mmHg，心率 79 次/分，心音低钝，双肺未闻及啰音，双下肢水肿（-）。
辅助检查
表 1 患者实验室检查结果
图 1 心电图结果
初步诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 陈旧性广泛前壁高侧壁心肌梗死
2. 慢性心功能不全 NYHA Ⅱ～Ⅲ 级
3. 2 型糖尿病
4. 高血压 2 级（很高危）
治疗及转归
患者为陈旧性心肌梗死伴心衰，给予 HFrEF「新四联」方案治疗，以及术前双联抗血小板、调脂等治疗后症状好转，择期行冠脉造影检查。
✔ HFrEF「新四联」及利尿：达格列净 + 琥珀酸美托洛尔 + 沙库巴曲缬沙坦 + 螺内酯 + 呋塞米。
✔ 双联抗血小板：阿司匹林 + 替格瑞洛。
✔ 调脂：瑞舒伐他汀。
入院第 11 天，患者行冠脉造影检查。结果显示，前降支近段狭窄 98%，右冠中段弥漫狭窄 30%，行 PCI 治疗，植入支架至前降支近段病变处，膨胀良好，局部狭窄消失，远段血流 TIMI 3 级，未见夹层。
图 2 PCI 治疗前（左）后（右）对比
完成上述治疗后，患者随访期间未再出现发作性胸痛、喘憋症状，心电图前壁导联 ST 段较前回落，BNP 从 618.84 pg/mL 降至 104.94 pg/mL，心功能改善（LVEF 31% 升至 41%）、血糖改善（糖化血红蛋白 9% 降至 7.4%），肾功能保持稳定。
图 3 患者 2 个月后复查心电图结果
病例小结
患者为中年男性，因出现活动后喘憋症状住院治疗，结合患者症状及相关检查，考虑缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、慢性心衰，术前给予心衰新四联、双联抗血小板、调脂等治疗后症状好转，行冠脉造影检查为单支病变（前降支重度狭窄），为罪犯病变，行 PCI 治疗，术后随访患者未再发作上述症状，心功能、血糖改善，肾功能未出现恶化。
慢性心衰急性加重病例梳理
患者男性，40 岁，因「胸闷、气短 1 年余，再发 4 天」就诊。
现病史：1 年余前，患者无诱因胸闷、气短，曾诊断扩张型心肌病、心衰（NT-proBNP 889 pg/mL，LVEF 37%），反复住院治疗（酒石酸美托洛尔 + 沙库巴曲缬沙坦 + 呋塞米 + 螺内酯），4 天前患者无诱因再发静息时胸闷、气短，夜间阵发呼吸困难，咳嗽，无痰，现为求进一步系统诊治来诊。
既往史：否认高血压、糖尿病等其他疾病病史。
个人史：否认吸烟、饮酒史。
体格检查：血压 124/86 mmHg，心率 96 次/分，心音正常，双肺底少量湿啰音，双下肢水肿（-）。
辅助检查
表 2 患者实验室检查结果
初步诊断
1. 扩张型心肌病
2. 慢性心功能不全急性加重 NYHA IV 级
3. 完全性左束支传导阻滞
4. 中度肺动脉高压？
治疗及转归
患者之前治疗方案为「金三角」，本次入院 NT-proBNP 上升，LVEF 较前下降，在原用药物基础上，调整为「新四联」，以及使用维立西呱改善心肌重构。
✔ HFrEF「新四联」+ 利尿：达格列净 + 酒石酸美托洛尔 + 沙库巴曲缬沙坦 + 螺内酯 + 呋塞米。
✔ 心衰加重：维立西呱。
治疗 1 周后，患者 NT-proBNP 降至 445.5 pg/mL。出院 1 月随访，患者生活状态良好，无明显不适。
病例小结
患者既往诊断扩张型心肌病、心衰，本次以气短入院，相关检查提示 NT-proBNP 异常增高及 LVEF 下降、心室增大，综合考虑患者为慢性心功能不全急性加重，患者平素口服酒石酸美托洛尔、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦治疗，11 个月时间 LVEF 降至 30%，本次入院在原用药物基础上，加用达格列净形成「新四联」治疗方案，并加用维立西呱改善心肌重构，经过 1 周治疗，患者 NT-proBNP 明显下降，相关症状得到改善。
临床思辨
心衰患者，常常预后不佳。一项队列研究显示，我国心衰患者 3 年死亡率可达 28.2%，死亡原因中，71.5% 为心血管疾病[2]。总体而言，HFrEF 患者治疗的目标是降低死亡率，预防因心衰加重导致的住院，改善患者临床症状、功能状态和生活质量[3]。
HFrEF 患者，推荐应用「新四联」治疗方案后，根据患者个体情况再调整用药
ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受体阻滞剂、MRA 四类药物可以显著降低慢性 HFrEF 患者全因死亡或心血管死亡和心衰住院风险，称为「新四联」治疗方案[1]。
《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024 年）》强调，明确诊断 HFrEF 后，首先应使用利尿剂治疗容量负荷过重引起的症状和体征，启动指南指导的药物治疗（GDMT）。应尽早启动 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受体阻滞剂、MRA 治疗，除非有禁忌证或不能耐受。应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，小剂量药物联合优先。应用「新四联」治疗方案之后，再根据患者个体情况调整用药（图 4）[3]。
图 4 HFrEF 治疗流程[3]
SGLT2i 可有效降低 HFrEF 患者心血管死亡风险
既往 HFrEF 的治疗药物为 ACEI + β 受体阻滞剂 + MRA 的传统「金三角」治疗方案[1]。随着 DAPA-HF 、EMPEROR-Reduced 研究结果的公布，SGLT2i 一跃成为心衰「新四联」治疗方案的新成员。
✔ DAPA-HF 研究：是一项国际多中心、随机、双盲 III 期临床试验，纳入了 4,744 例 HFrEF 患者，旨在评估与安慰剂相比，在标准治疗基础上加用达格列净的疗效。中位随访 18.2 个月。结果显示，相较于安慰剂，达格列净可显著降低主要复合终点（首次出现心衰恶化事件或心血管死亡）风险 26%，降低心血管死亡风险 18%[4]。
✔ EMPEROR-Reduced 研究：是一项国际多中心、随机、双盲 III 期临床试验，纳入了 3,730 例 HFrEF 患者，旨在评估恩格列净对 HFrEF 患者的临床结局影响。中位随访 16 个月。结果显示，相较于安慰剂，恩格列净可降低主要复合终点（心血管死亡或因心衰而住院）25%[5]。
综上来看，包括 SGLT2i 在内的「新四联」治疗方案，可有效改善 HFrEF 患者的心血管结局，助力实现心衰患者治疗目标。上述两例患者采用「新四联」治疗方案后，相关症状显著缓解，相关指标也得到改善，为临床心衰的治疗带来了重要参考。
病例作者
英硕 教授
天津市胸科医院心内三科 主治医师 医学硕士 博士在读
天津市心脏重症学会青年委员会委员，曾于国内外专业期刊发表论文 10 余篇 参与编写专业著作 1 部 参与局级课题 2 项 擅长心血管疾病药物治疗、心血管危重症抢救治疗、冠心病介入诊断治疗及超声心动图诊断技术。
李秀廷 教授
主治医师，硕士研究生
毕业于中国医科大学，从事心血管内科工作多年，取得冠脉介入资质，擅长冠心病，高血压，心衰以及心律失常等心内科疾病的诊治。辽宁中西医结合介入心脏病学会委员。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：马腾
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(4): 215-311.
[2]. Wang H, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e611-e622.
[3]. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(6): 1-29.
[4]. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[5]. Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
