从一个病例学习继发性高血压的诊疗策略

学术   2024-12-28 20:02   浙江  



引言

继发性高血压指的是一类导致血压升高的主要病因明确或部分明确的高血压。目前,在整个高血压人群中,继发性高血压的患病率为 5%~10%,随着现代影像学等各种检测手段的进步,该比例还在逐年上升。不同年龄阶段的患病率、病因、治疗手段有所不同,及时诊断治疗可显著改善继发性高血压患者的预后。那么,应该如何全面、规范地对潜在继发性高血压患者进行筛查、检查并诊断?


病例介绍


患者,男,36 岁,因「血压升高 6 年余,加重 10 天」之主诉入院。

现病史:6 年前于体检发现血压 130-140/100 mmHg,无四肢无力,无头晕、胸闷、气短、视物不清、夜尿增多,未予重视。10 天前无明显诱因出现言语不利,伴饮水呛咳,可正常进食,无头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、四肢无力、大小便失禁,就诊于当地医院,查头颅 CT 未见明显异常,考虑急性脑梗死可能,予以抗血小板聚集、调脂、降压等治疗后病情稳定。现为进一步诊治,遂来我院,门诊以高血压、急性脑梗死收住,发病以来,神志清,精神可,大小便正常。体重未见明显变化。

既往史、个人史、婚育史、家族史无异常。

查体:体温 36.1℃,脉搏 68 次/分,呼吸 18 次/分,血压 120/80 mmHg,体重指数(BMI)20.1 kg/m2。心、肺、腹部未见异常,双下肢无水肿,神经系统未见异常。

辅助检查:
同型半胱氨酸异常升高、 尿素、血肌酐异常升高,eGFR 异常下降,低钾血症;   
超敏肌钙蛋白T:22.01 pg/ml;前脑利钠肽(PRO-BNP):770 pg/ml;
甲功 + 糖化血红蛋白 + 尿常规 + 粪常规未见明显异常。

尿微量白蛋白及 ACR 显著升高;

肾脏早期损伤标志物显著升高;
肾素系列(立位 + 卧位)均提示:醛固酮、血管紧张素 II、醛固酮肾素活性比值异常升高。

颅脑 CT + 胸部 CT 未见明显异常。

肾上腺 CT:右侧肾上腺分叉可见类圆形低密度影,大小 14 x 10 mm。右侧肾上腺分叉结节,腺瘤?

图1 肾上腺CT

颅脑 MRI + DWI + 头颅 MR 血管成像:1.左侧放射冠区梗死灶(急性期或亚急性早期); 2.双侧半卵圆中心梗塞灶(亚急性期); 3.双侧基底节区及放射冠区多发腔梗并部分软化; 4.脑白质高信号(Fazekas 1 级); 5.右侧大脑前动脉较对侧纤细,考虑先天发育不良。

图2 颅脑 MR

颈部血管彩超 + 心脏彩超:1.双侧颈部动脉声像图无明显异常; 2.左房增大,升主动脉增宽,左室壁增厚;3.左心收缩功能正常范围。

双肾及肾血管彩超:双肾实质回声增强,结合肾功,其余未见明显异常。

患者年轻男性,发现血压升高 6 年加重 10 天,本次出现了言语不清的症状,为明确是否存在继发因素引起的血压升高,完善相关检查后提示低血钾伴醛固酮、血管紧张素 II、醛固酮肾素活性比值异常升高,同时肾上腺 CT 提示右侧肾上腺分叉可见类圆形低密度影。因此诊断该患者为:

① 原发性醛固酮增多症性;② 高血压3级(极高危);③ 高血压脑病;④ 多发性脑梗死;⑤ 高血压肾损害;⑥ 慢性肾脏病4期;⑦ 慢性肾衰竭;⑧ 肾上腺结节性增生(右侧结合部腺瘤样改变)

治疗方案


① 降压治疗:硝苯地平缓释片 30 mg 2 次/日 + 卡维地洛 12.5 mg 2 次/日;

② 保肾治疗:复方酮酸片 2.52 g/次(每日 3 次餐中)+ 金水宝1.68 g/次(每日 3 次)+ 尿毒清 5 g/次(每日 3 次);

③ 抗血小板:硫酸氯吡格雷片 75 mg/次,每日 1 次;

④ 调脂治疗:阿托伐他汀钙片 10 mg/次,每晚 1 次;

⑤ 手术治疗:完善肾上腺 MR 于泌尿外科就诊,评估手术指征;

⑥ 随诊:肾内科随诊慢性肾病。



那么,临床上面对哪些情况需要排除继发性高血压呢?常见的继发性高血压的病因和诊治策略又分别有哪些?

根据《中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识(2023)》[1]指出,中国高血压人群有接近 3 亿,其中 10 - 15%为继发性高血压。青年顽固性高血压中有 40%属于继发性高血压。表 1 总结了我国高血压住院患者继发性高血压构成。


一、


高血压继发性因素的筛查对象包括:


(1)血压中、重度升高的年轻高血压患者;

(2)舒张压高于 100 mmHg 的老年高血压患者(年龄 ≥ 65 岁);

(3)症状、体征或实验室检查有怀疑线索,例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失,腹部听到粗糙的血管杂音,既往患有肾脏疾病史等;

(4)不明原因的高血压伴低血钾;

(5)发生与高血压程度不相称的靶器官损伤;

(6)降压药物联合治疗效果差,或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高;

(7)急进性或恶性高血压患者。

二、


继发性高血压的筛查路径为:


(1)初步筛查:详细询问病史、体格检查、一般实验室检查;

(2)专科筛查:影像学检查、内分泌相关实验室检查、其他专科检查及基因检测;

(3)确定诊断:治疗原发病、根据诊断确定降压方案。

三、


常见的继发性高血压病因


01

肾实质性高血压


(1)病因:急慢性肾小球肾炎、肾小管-间质疾病(如慢性肾盂肾炎等)、继发性肾病(如糖尿病肾病)、多囊肾等;

(2)症状:舒张压升高、脉压小、血压中重度升高为特点,多表现为顽固性高血压,更易进展成高血压急症,发生率约为原发性高血压 2 倍。常有肾病的迹象如贫血、血尿、蛋白尿、夜尿等肾功能不同程度损害;B 超检查显示双肾实质呈弥漫性病变,双肾皮质变薄等。

(3)诊断:在高血压之前或同时出现蛋白尿、血尿及肾功能异常,应高度怀疑是肾实质性高血压。 
 
(4)治疗:严格限制钠盐摄入(< 6 g/d 甚至更低);可选用 ACEI/ARB、CCB、β 受体阻滞剂等药物。血压目标值 < 130/80 mmHg,有蛋白尿优选 ACEI/ARB。

02

原发性醛固酮增多症


(1)病因:原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑的一种疾病。其中醛固酮瘤占 35%,特发性醛固酮增多症占 60%,还包括原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症等。

(2)症状:主要症状是高血压和低血钾,但大部分患者的血钾早期正常,后期才会出现下降,病人可能有如下症状,包括头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等,口渴、多尿,夜尿增多等。

(3)诊断:主要有 4 种,包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。目前因试剂及老年心衰风险主要做生理盐水输注试验及卡托普利试验。一旦确诊原醛症,患者必须行肾上腺 CT 检查,了解肾上腺情况。

(4)治疗:不同类型原发性醛固酮增多症的治疗方案选择不同,见表 2。


03

嗜铬细胞瘤


(1)病因:嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质或肾上腺外神经链嗜铬细胞的肿瘤,瘤体可分泌过多儿茶酚胺(CA),引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,是临床可治愈的一种继发性高血压。

(2)症状:为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压。高血压发作时常伴头痛、心悸、多汗三联征,可伴有糖、脂代谢异常;

(3)诊断:诊断过程包括定性诊断与定位诊断。定性诊断包括血、尿儿茶酚胺及其代谢产物(如甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素、香草扁桃酸 )的测定;定位诊断为肾上腺 CT 明确肾上腺肿瘤、MRI 显示颈部、颅底肿瘤或转移灶。间碘苄胍显像、FDG 标记的 PET 可进一步明确肿块。

(4)治疗:能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除,或施探查手术。术前可用 α 受体阻滞剂(如苯苄明)控制血压,纠正血容量不足,控制糖代谢紊乱。

04

主动脉缩窄


(1)病因:缩窄近端血压增高,高血压引起左心室后负荷加重,而缩窄远端血压降低,血流量减少,严重者出现肾缺血和下半身供血不足;

图3 主动脉缩窄

(2)症状:头痛、鼻出血、运动不耐受、头晕、双腿跛行、腹型心绞痛、颅内出血和心力衰竭。查体:上肢高血压、上肢血压高于下肢血压(> 20 mmHg)、下肢动脉搏动弱或无股动脉搏动。

(3)诊断:主动脉 CTA 或者主动脉造影及测压。

(4)治疗:原则上讲一旦明确诊断主动脉缩窄均应尽早手术,以解除主动脉缩窄的远近端血压差异。包括经导管覆膜支架植入术或外科治疗。

[1] 杨德业,赵连友,李玉明,等.中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识(2023)[J].心脑血管病防治,2023,23(01):1-24.

[2] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. 


投稿:shichang@dxy.cn




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