只知道开颈动脉 B 超？动脉粥样硬化斑块应该这么查！

学术 2025-01-04 18:02 浙江

动脉粥样硬化斑块是心血管疾病的重要病理基础，其早期筛查与科学管理对预防不良事件具有关键意义。

《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》从影像学技术、风险评估到干预策略，为临床实践提供了系统指导。本篇文章将深入解读该共识，帮助临床医生全面了解最新进展，优化管理策略，从而更好地降低心血管事件风险，提升患者预后。

一、

前言

随着我国人口老龄化及城镇化进展的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。尽管在治疗上取得了重大进展，但死亡率仍居首位，如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低 ASCVD 的发生率和死亡率。尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确，因为它忽略了危险因素严重程度和病程的影响。而动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，因此，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。近年来，随着影像学检测技术不断进步与成熟，可以更加直观准确地识别斑块的组分和形态。此外，斑块筛查和管理的临床研究也获得了长足进展，为基于动脉粥样硬化斑块识别与管理策略提供了参考依据。

二、

动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素

动脉粥样硬化的发生发展机制涉及多种学说，分别有脂质浸润学说、血栓形成学说、损伤应答学说、氧化应激学说和炎症学说，其中脂质浸润学说是目前公认的学说，该学说认为血脂异常在动脉粥样硬化形成和进展中发挥重要作用。

动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是 LDL‐C 在受损动脉壁中积累而形成斑块。动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。

不可改变危险因素：年龄、遗传、种族与性别等；

可改变危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等。

LDL‐C 在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。有研究表明，LDL‐C 越高，斑块纤维帽越薄，脂质体积越大，斑块破裂风险越高。除 LDL‐C 外，含 Apo B 的脂蛋白，包括脂蛋白 a［lipoprotein(a)，Lp(a)］和富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride‐rich lipoprotein，TGRL）颗粒在动脉粥样硬化斑块的进展中也发挥重要作用。研究显示，血液中 Lp(a) 和 TGRL 水平升高会促进动脉粥样硬化斑块的进展。

三、

动脉粥样硬化斑块管理的意义

降低未来心血管事件风险

动脉粥样硬化的早期阶段属于亚临床期，45~65 岁的无症状一般人群中，有 20%~63% 存在动脉粥样硬化斑块。目前认为，斑块进展是早期亚临床动脉粥样硬化发展成急性缺血事件的关键中间环节，也是慢性冠状动脉综合征（CCS）患者发生急性冠脉综合征（ACS）的独立预测因素。若发生斑块逆转则斑块体积减小，斑块负荷降低，将有助于降低心血管事件发生风险。

因此，斑块的干预目标包括：逆转斑块体积、减少斑块负荷和改变斑块成分。

四、

动脉粥样硬化斑块的筛查推荐

推荐合理的影像学检测方法是进行动脉粥样硬化斑块筛查至关重要。本《共识》针对不同风险人群给出的筛查意见如下：

无症状低危人群

对于 40 岁以上男性或 50 岁以上女性合并至少 1 项心血管危险因素的无症状低危人群，行B超筛查颈动脉斑块是合理的，参照国内外相关专家共识，应用颈动脉 B 超检查结果对无症状人群风险重分类（图 1）；对这组人群一般不建议冠状动脉钙化评分（CAC）筛查，但对特定人群如家族性高胆固醇血症（FH）或有早发冠心病家族史的人群进行 CAC 筛查是合理的。

图 1：超声筛查颈动脉斑块用于无症状人群危险分层的推荐路径

无症状中危人群

对于 40~80 岁无症状中危人群推荐行冠状动脉计算机断层扫描（CT）检测 CAC 评分，以对此类人群进行风险再分类（图 2），应用B超对颈动脉斑块筛查作为风险增强因子是合理的（图 1）。对于特定个体，若 CAC 评分与基于颈动脉斑块的危险分层结果不一致时，以危险分层等级高者为准。

颈动脉是动脉粥样硬化早期好发部位之一，颈动脉颅外段位置表浅、易于探察，因此颈动脉斑块可作为反映全身动脉粥样硬化的「窗口」。

图 2：冠状动脉钙化评分用于无症状中危人群风险再分类的路径

无症状高危患者

应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（≥ 50%）或高危斑块，筛查结果不用于风险向下分类（图 1）。一般不推荐筛查 CAC 评分。

稳定性胸痛患者

参照 2018 年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，根据患者胸痛性质、性别及年龄因素，综合推断 CCS 的验前概率（PTP）。对于 PTP 中高概率（≥ 15%）的稳定性胸痛患者，冠状动脉 CT 血管造影（CTA）作为起始筛查方法是合理的。临床医师可以根据冠状动脉 CTA 的检查结果进行个体化的下游检测（图 3）。

图 3：稳定性胸痛患者诊断及风险分层推荐路径

急性胸痛患者

当心电图和/或肌钙蛋白正常或不确定时，根据临床决策路径进行危险分层为中危的疑诊 ACS 的患者，推荐冠状动脉 CTA 作为一线筛查方法；对于危险分层为低危的患者可出院或门诊进一步估；对于危险分层为高危的患者建议尽早行侵入性冠状动脉造影（ICA）（图 4）。

图4：急性胸痛患者诊断及风险分层推荐路径

多血管病变患者

拟行冠状动脉旁路移植术的患者，近期（< 6 个月）合并缺血性卒中或短暂性缺血性发作（TIA），筛查颈动脉斑块是合理的；如果年龄大于 70 岁或多支血管病变或合并下肢动脉疾病或有颈动脉血管杂音的患者，可以考虑颈动脉斑块筛查；对冠心病患者进行广泛的多血管疾病筛查尚缺乏循证医学证据。

五、

动脉粥样硬化斑块的临床管理

动脉粥样硬化斑块管理原则与目标

建议将心血管事件防治关口前移，当检测到亚临床动脉粥样硬化斑块时，若为非阻塞性动脉粥样硬化斑块可以作为风险增强因子；若为阻塞性斑块或 ≥ 2个高危特征斑块即可启动二级预防治疗。干预的目标包括斑块体积逆转及改变斑块成分，减少斑块破裂的风险，同时延缓动脉粥样斑块进展，降低未来不良心血管事件发生风险。

动脉粥样硬化管理方法

▍健康生活方式干预

良好的生活方式包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等。

危险因素管理：

▍药物干预

研究表明，高强度他汀治疗可显著抑制斑块进展，并且 LDL‐C 降幅与斑块逆转程度显著相关。非他汀类药物与他汀类药物联用，可进一步降低 LDL-C 水平。

前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9 型（PCSK9）抑制剂开拓了他汀加时代调脂治疗新纪元，能够更加强效地降低 LDL‐C。随着 PCSK9 抑制剂系列临床研究的发表，再次夯实了 LDL‐C 低一些更好的治疗原则，治疗后的 LDL‐C 在一定范围内达到的数值越低，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块的疗效越显著。同时，在 ACS 患者早期即起始他汀药物联合 PCSK9 抑制剂的强化降脂治疗，被再次印证了其有效性和安全性。

总结与展望

动脉粥样硬化斑块是 ASCVD 疾病的主要病理过程，影像学检测技术的发展有助于临床积极开展动脉粥样硬化斑块性质和特征的评估，帮助临床尽早识别高危患者，评估不良心血管事件风险并优化临床动脉粥样硬化性疾病患者管理，最终达成改善未来不良临床结局的目的。本共识结合了现有的循证证据及专家的意见，为斑块的评估和管理的临床实践提供参考，期待未来能有更多临床高质量的大型循证研究数据，以进一步更好地指导临床实践。

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投稿：shichang@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

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