病例介绍
高龄男性，高血压病史 30 余年，最高血压 180/110 mmHg，现口服「诺欣妥 100mg bid」降压治疗，血压控制在 160/90 mmHg 左右。
5 年前出现轻体力活动后胸闷，喘息，伴胸骨后压迫样疼痛，休息及口服「硝酸甘油 0.5 mg」后 3～5 分钟症状改善，就诊于当地医院，诊断为「冠心病」，予以「阿司匹林、氯吡格雷、硝酸异山梨酯片、瑞舒伐他汀钙片」治疗，上述症状略有改善，易反复。1 天前，上述症状再发加重，休息时上述症状亦可发作，伴有出汗，口服硝酸甘油后持续约半小时左右缓解，现为求进一步诊治前来我院。
6 年前脑梗死病史，无后遗症。有吸烟史约 50 年，平均 20 支/日，未戒烟。
查体：左侧肱动脉压 160/92 mmHg，右侧肱动脉压力 154/88 mmHg。听诊心音有力，律齐，二尖瓣听诊区可闻及 4/6 级收缩期杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；腹部听诊未及明显血管杂音。
入院时无胸痛症状，完善心电图如下所示：
aVR、V1 导联 ST 段抬高 0.1 mv，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联及 V3～V6 导联 ST 段压低 0.1 mv，奇怪的是，此时的 V2～V4 导联 T 波直立了。考虑患者典型的胸痛症状，心电图动态演变，肌钙蛋白进行升高，依据 2024 年非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南，患者 NSTEMI 诊断明确，结合 GRACE 评分为高危，与患者及其家属充分沟通，针对该患者行急诊冠脉介入治疗。
完善冠脉造影检查提示：前降支近段重度钙化伴狭窄，最重处狭窄 90% 左右。
因患者冠脉钙化较重，普通预扩球囊、棘突球囊扩张效差，于前降支近中段行冲击波球囊治疗，植入支架治疗。
因患者高龄，且结合患者此次心电图动态演变考虑罪犯血管为前降支，与患者家属充分沟通后，此次仅处理前降支病变。术后患者症状改善，次日复查心电图如下图所示：
压低的导联明显改善，V2～V4 导联心电图再次出现 T 波的双向。
结合患者的冠脉造影结果及冠脉介入治疗前后心电图对比，概括上述心电图变化，提示严重的冠脉病变，那究竟是什么样的心电图变化呢？有什么意义呢？结合【指南与共识】急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021），和大家一起复习 STEMI 等危心电图的表现。
其一：「6+2」ECG
患者入院后再发胸痛时，可明显看到 aVR、V1 导联 ST 段抬高 0.1 mv，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联及 V3～V6 导联 ST 段压低 0.1 mv，且 aVR 导联 ST 段抬高 > V1 导联 ST 段抬高幅度。
这种心电图表现既是「6+2」ECG，多提示左主干闭塞或冠脉严重三支病变，临床上遇到这种异常的心电图，一定要多加警惕。
其二：Wellens 综合症
何为 Wellens 综合征？
Wellens 等学者在 1982 年通过临床观察，发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的 T 波改变，有些患者很快进展为广泛前壁心梗，进一步进行冠脉造影显示此类患者其左前降支近段有严重狭窄。
由于 Wellens 的突出贡献，后来把该类 T 波表现的心电图称为「Wellens 综合征」，又称「左前降支 T 波综合征」。
1、临床特点
此类患者心绞痛发作在前，心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在 24 h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。
ACC/ACH 及国际动态心电图及无创心电学会将上述 T 波改变归为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后孤立性 T 波改变。
此类患者冠脉造影多提示前降支近段、中段狭窄程度在 50%～99% 之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度 < 50% 者，而心电图出现典型 Wellens 综合征样 T 波改变，提示冠脉痉挛参与可能。
2、心电图特征
① T 波形态改变：分为两种，也有称为 1 型和 2 型改变。1 型表现为 T 波双支对称性深倒置，2 型呈正负双向。上述改变主要出现在 V2、V3 导联，可扩延至 V1、V4～V6 导联；
② T 波的演变：Wellens 综合征患者倒置或双向的 T 波在数小时至数周（通常 2～4 w）内可以恢复直立；
③ T 波改变的识别：临床上，应对怀疑 Wellens 综合征的患者在短期（数小时或数天内）反复检查心电图，寻找 T 波的特征性改变及演变。
④ 其余无典型或明显的 QRS 波形态、ST-T 及 QT 间期的异常。
3、临床意义
Wellens 综合征属于高危不稳定型心绞痛。心绞痛可反复发作，而心电图 T 波改变可呈伪正常化，心肌坏死标记物浓度也多正常， 看似病情不危重，但左前降支近端狭窄程度十分严重，甚至完全闭塞，极易在短时间内进展为 ST 段抬高型心肌梗死，甚至猝死。
尽早行冠状动脉血运重建是救治的最有效途径，禁忌进行运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情。
下面列举指南中的其他 STEMI 等危心电图表现。
注：STEMI 为 ST 段抬高型心肌梗死，ECG 为心电图，LBBB 为完全性左束支传导阻滞，RBBB 为完全性右束支传导阻滞
表源：急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）
参考文献：
1，2024年非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2，急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）
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题图来源：站酷海洛
