贾阿姨患有糖尿病、高血压 30 余年，血压、血糖控制差；近 1 月反复出现快走后的胸闷，胸痛，出汗，休息 3～5 分钟后症状可以缓解。
就诊于当地医院心内科，完善冠脉造影检查提示左主干尾部狭窄 60%，前降支中段狭窄 80%，回旋支中段狭窄 90%，右冠第一转折处狭窄 90%。
下一步需要怎么治疗呢？有什么依据呢？看看指南怎么说。
中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2022）
冠状动脉血运重建是治疗冠心病的有效方法，包括：
2017 年，我国率先在国际上提出了冠状动脉杂交血运重建专家共识。近年来，随着更多经验的积累和多项临床试验的开展，更新了多项相关指南，包括：
在上述指南和共识的基础上，编写了 2022 版中国冠状动脉杂交血运重建专家共识，从而为该项技术提供了更加统一的标准和规范。
什么是HCR？
HCR 定义为综合 CABG 和 PCI 两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用经胸部小切口，在非体外循环下，左乳内动脉（Left Internal Mammary Artery，LIMA）吻合至左前降支（Left Anterior Descending，LAD）的微创冠状动脉旁路移植术（Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB），与 PCI 置入药物洗脱支架（Drug-Eluting Stent，DES）治疗非 LAD 病变血管相结合的再血管化治疗方式。通常情况下，MIDCAB 和 PCI 间隔时间不超过 60 天。
该血运重建方式主要适用于 CABG 和 PCI 均为高风险、高难度，或单一方法无法达到最佳疗效的左主干病变或累及左前降支近端的多支血管病变患者1。详见下述表格：
表 1 HCR 的适应证和禁忌证
注：HCR：杂交冠状动脉血运重建；CAG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CTO：慢性完全闭塞；COPD：慢性阻塞性肺疾病
冠状动脉病变程度以及患者个体临床特征往往是选择血运重建策略的主要因素。冠心病血运重建的方式具体应如何选择？依据有哪些？以下是近年来相关指南和共识中针对特定情况的推荐汇总。如有不足之处，请大家留言，积极讨论，共同学习。
推荐使用评分系统和风险分层对冠状动脉病变患者进行冠状动脉解剖的复杂性和临床风险评估，进行策略的风险－获益比分析，以决定血运重建策略（如：PCI、CABG 和 HCR）的选择。目前临床推荐的冠心病个体化评估评分系统主要包括七个：
非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）
对于 NSTE-ACS 患者，目前缺乏高质量的临床证据表明 PCI 和 CABG 两种血运重建方式何者更优。约 5%~10% 的 NSTE-ACS 患者需要 CABG。在选择血运重建方式时，推荐综合考虑患者的临床表现、既往病史、SYNTAX 评分、技术因素等方面。
支持选择 PCI 的临床和解剖学特征：
支持选择 CABG 的临床和解剖学特征：
血运重建方式的选择原则可参见 2021 年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影及介入学会冠状动脉血运重建指南。决策有困难时，应在尊重患者意愿的基础上，由介入心脏病学专家、临床心脏病学专家及心脏外科专家组成的心脏小组进行共同决策。
推荐：
相对稳定的 NSTE-ACS 患者，其血运重建方式选择可参照稳定性冠心病患者的推荐及推荐级别。
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南（2024）
表 2 CCS的血运重建策略推荐4
图 1 稳定性缺血性心脏病患者的血运重建策略
《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》
注：美国胸外科学会（American Association for Thoracic Surgery, AATS）和美国心外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons, STS）对该指南进行了审查，但最终并没有正式批准该指南。STS 副会长 John Calhoon 教授的一份简短声明称：「虽然 STS 参与了该指南的制定，但并不同意其对临床试验证据的解释，不认可其最终推荐建议。」最终，STS 选择退出编写委员会。此外，多名心脏外科医生和外科协会也相继针对指南主要基于 ISCHEMIA 研究结果而降低了 CABG 的推荐级别提出了抗议。
1、对于尚未找到最佳治疗策略的患者而言，考虑冠脉血运重建时，新指南推荐加强多学科心脏团队协作。治疗方案的制定必须以患者为中心，充分考虑患者的偏好和目标、文化信仰、健康素养和社会健康决定因素（主要包括收入水平、受教育程度、就业状况和环境因素），由多学科心脏团队进行共同决策。
2、对于有明显左主干病变的患者，相较于药物治疗，外科冠脉血运重建更能提高其生存率。对于具有中低解剖复杂性的冠状动脉疾病（CAD）和左主干病变患者（同时符合血运重建指征），相较于药物治疗，经皮冠脉血运重建是可以提高其生存率的合理选择。
3、最新试验补充了关于冠脉血运重建降低稳定性缺血性心脏病（SIHD）、左心室射血分数正常和三支冠脉病变患者死亡率的证据。外科冠脉血运重建可能有助于提高这部分患者的生存率，而经皮冠脉血运重建的生存获益尚不确定。冠脉血运重建决策应基于疾病的复杂性、治疗技术的可行性和多学科心脏团队的讨论结果而定。
4、对于糖尿病合并多支冠脉病变的患者，建议多学科心脏团队讨论和优化冠脉血运重建策略。糖尿病合并三支冠脉病变的患者应选择外科冠脉血运重建，不适合外科手术者可考虑 PCI。
5、冠状动脉疾病（CAD）患者在选择外科冠脉血运重建方案前，应使用 STS 风险评分评估手术风险。与 STS 风险评分相比，SYNTAX 评分的临床价值更不明确，因为计算中带有观察者偏倚，且缺乏临床变量5。
复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识
针对病情相对稳定的复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变）患者血运重建策略的选择和内外科技术进展6。
1、证据较为明确的血运重建策略推荐
1.1 左主干病变
1.2 三支病变
1.3 糖尿病
合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险可以接受，优先推荐 CABG。单纯使用 SYNTAX 评分可能会忽视临床因素，建议在制定决策时也要考虑临床因素，使用 SYNTAXⅡ 评分、中国 CABG 评分系统（SinoSCORE）Ⅱ 评分、美国胸外科医师协会（STS）评分、欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ 评分等全面评价。
2、证据有待补充的血运重建策略推荐（基于目前的证据有如下推荐）
2.1 合并糖尿病
对于左主干病变合并糖尿病的择期患者，PCI 和 CABG 的 3~5 年预后相似，但 PCI 的再次血运重建风险更高。
2.2 年龄
在老年患者中，与 PCI 相比，CABG 与 3 年全因死亡风险降低相关。在青年患者中，CABG 与 PCI 在 38 个月全因死亡风险方面相似，PCI 的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高的再次血运重建和再入院风险。
2.3 体重指数（BMI）
在接受 CABG 的患者中，高 BMI 与全因死亡风险无显著相关性，但与心原性死亡风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关。在接受 PCI 的患者中，高 BMI 与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险增加显著相关。
2.4 外科手术风险
SinoSCOREⅡ 评分是针对我国患者的CABG风险预测模型，相比STS风险评分和 EuroSCORE Ⅱ 评分更适合中国人群。在临床决策中，推荐首选 SinoSCORE Ⅱ 评分进行 CABG 手术风险等级评定。对于手术风险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。
表 3 SinoSCORE II 评分风险分级标准
2.5 左心室射血分数降低
Meta 分析结果显示，对于左心室射血分数降低（≤ 35%）的患者，CABG 可带来更大的远期获益，因此这类患者可考虑优先选择 CABG。
2.6 合并慢性肾脏病
Meta 分析结果显示，对于慢性肾脏病患者，CABG 在 1~5 年主要不良心脑血管事件、全因死亡、再次血运重建和心肌梗死发生风险方面均优于 PCI，但在脑卒中发生风险上，二者相似。观察性研究提示，对于非透析依赖性慢性肾脏病患者[估算肾小球滤过率 15~60 mL/（min·1.73m2）]，与 PCI 相比，CABG 围术期至术后 1 年的死亡风险更高，但中长期死亡及终末期肾病发生风险较低。对于终末期肾病患者[估算肾小球滤过率 ＜ 15mL/（min·1.73m2）]，CABG 的全因死亡和心肌梗死发生风险低于 PCI。接受肾移植的患者中 PCI 和 CABG 术后远期生存结局类似。
2.7 合并脑血管病
目前研究结果显示，PCI 和 CABG 在这类患者中的近远期主要不良心脑血管事件发生风险相似，CABG 在远期复合终点事件发生风险方面有获益趋势。
2.8 合并心房颤动
一项回顾性研究比较了 121 例接受 CABG 和 301 例接受 PCI 的冠心病合并心房颤动患者的 3 年结局；结果显示，接受 PCI 的患者中总生存率明显低于接受 CABG 的患者（72.0% vs. 86.4%，P = 0.006），而心肌梗死（16.6% vs. 6.2%，P = 0.008）、再次血运重建（14.7% vs. 1.8%，P = 0.001）和主要不良心脑血管事件（42.6% vs. 21.1%，P = 0.001）发生率均更高。
2.9 合并心脏瓣膜病
对于合并心脏瓣膜病的患者，建议根据心脏瓣膜病是否有手术指征来考虑血运重建策略：有指征者首选 CABG，无指征者根据患者冠状动脉及整体情况来制定血运重建决策。
2.9.1 合并二尖瓣疾病
2.9.2 合并主动脉瓣疾病
冠状动脉旁路移植术后再次血运重建策略中国专家共识（2022 版）
针对已行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者而言，只有在优化药物治疗后仍出现严重症状或广泛心肌缺血（> 10% 左心室面积），且技术可行的情况下，方可再次进行血运重建治疗。多部指南及共识对有缺血症状的 CABG 术后患者均推荐首选介入治疗。
在血运重建策略的选择上，PCI 应作为首选的血运重建方式，而非再次 CABG。首选对自然冠状动脉进行 PCI，若失败或开通困难（如自然冠状动脉为复杂 CTO 病变等），则考虑行桥血管 PCI。对于病变和解剖结构复杂不适合进行 PCI 的患者，特别是在首次 CABG 未使用乳内动脉的情况下，可以考虑再次 CABG。
再次 CABG 术的难度高于首次手术，而且风险是首次手术的 2~4 倍。主要原因包括：
此外，该类患者往往合并主动脉硬化、低射血分数等，这些因素亦使再次 CABG 手术风险增加。
再次 CABG 术通常适用于以下患者：
参考文献：
1.中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2022）
2.非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）
3.2006 冠状动脉旁路移植术技术指南
4.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南（2024）
5.2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南
6.复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识（2022）
7.冠状动脉旁路移植术后再次血运重建策略中国专家共识（2022）
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题图来源：站酷海洛
