引言
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。缺血性心脏病如心肌梗死、冠状动脉病变、冠状动脉微循环异常、血管内皮功能障碍等是引起心衰最主要的病因之一[1]。
那么，缺血性心脏病合并心衰患者，临床上该如何规范治疗和管理？让我们一起从首都医科大学附属北京同仁医院葛兴教授和首都医科大学附属北京友谊医院化冰教授带来的两个典型病例来看看。
病例一
病例梳理
患者，女性，69 岁，2022 年 3 月 30 日就诊。
主诉：间断心前区闷痛 3 天，加重 10 小时。
现病史：
✔ 入院 3 日前（2022 年 3 月 28 日）：无诱因出现间断心前区闷痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，均于休息时出现，每次 3～5 分钟自行缓解，每日发作 2～3 次，未特殊诊治。
✔ 入院 1 日前（2022 年 3 月 30 日）：午餐后胸痛较前加重，持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，就诊于外院急诊，心电图提示 V1～V6 导联 ST 段压低 0.1～0.2 mv，化验回报 TnI、心肌酶正常，考虑诊断「急性冠脉综合征」，予阿司匹林片 300 mg、氯吡格雷 300 mg 口服，并静脉应用硝酸酯类药物，胸痛逐渐缓解，共持续约 2 小时。
✔ 入院 10 小时前（2022 年 3 月 31 日 5：00）：胸痛再发，自觉症状较前加重，无大汗、头晕，复查心电图提示 V1～V5 导联 ST 段压低 0.1 mv，化验回报 TnI 77 pg/ml，心肌酶正常，胸、腹主动脉 CTA 未见夹层表现，考虑「急性心肌梗死」。
既往史：
✔ 高血压病 10 余年，血压最高 150/90 mmHg，现口服硝苯地平缓释片 20 mg qd 治疗，自述平日血压控制可。
✔ 2 型糖尿病 10 余年，现口服阿卡波糖 100 mg tid，自述平日血糖控制可。
✔ 乳腺癌术后、右侧乳腺切除术后 10 余年，自述未复查。
✔ 反流性食管炎 10 余年，平日间断口服多潘立酮治疗。
个人史及家族史：无特殊情况。
急诊体格检查：血压 173/78 mmHg，脉率 102 次/分，SPO2 99%；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 102 次/分，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
急诊化验检查
急诊心电图
✔ 2022 年 3 月 30 日 13:32
✔ 2022 年 3 月 30 日 16:08
✔ 2022 年 3 月 31 日 11:36，仍有胸痛
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
✔ 急性广泛前壁心肌梗死
✔ 心功能 I 级（Killip 分级）
高血压 1 级 很高危组
2 型糖尿病
高脂血症
右乳腺癌术后
左肾动脉狭窄
反流性食管炎
外周动脉粥样硬化
急诊介入治疗
急诊冠脉造影：左右冠状动脉起源正常，冠脉走行区未见钙化影，冠脉供血呈右优势型；左主干未见异常，前向血流 TIMI3 级；前降支近段管腔不规则，近中段第一间隔支发出后 100% 闭塞，前向血流 TIMI0 级，第一间隔支开口 80% 节段性狭窄；回旋支未见狭窄，前向血流 TIMI3 级；右冠近段 40% 节段性狭窄，中段内膜不规则，前向血流 TIMI3 级。
造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支病变。
介入治疗：罪犯血管为前降支，于前降支置入 Resolute Integrity 2.75 mm × 30 mm 支架一枚。
介入治疗术后
术后胸痛明显缓解
心电图：可见 V1～V5 导联 ST 段抬高 0.1～0.3 mv，I、aVL 导联 ST 段抬高 0.1～0.3 mv。
心脏彩超：双房扩大，节段性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成，左室射血分数 33%。
术后心肌损伤标志物指标
术后用药方案
阿司匹林肠溶片 100 mg qd
替格瑞洛 90 mg bid
达格列净 10 mg qd
盐酸二甲双胍 0.5 g tid
阿托伐他汀 20 mg qn
依折麦布 10 mg qd
沙库巴曲缬沙坦钠 50 mg qd，25 mg qd（晚饭后）
螺内酯 20 mg qd
酒石酸美托洛尔 12.5 mg bid
单硝酸异山梨酯 50 mg qn
泮托拉唑 40 mg qd
托拉塞米 据出入量
出院一年后复查
心电图
心脏彩超：心内结构未见异常；左室射血分数 65%。
冠脉造影：冠脉前降支支架通畅。
病例小结
急性广泛前壁心肌梗死导致射血分数显著降低，既往类似病例预后不佳，甚至院外猝死。应充分应用抗心衰药物，包括 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2 抑制剂「四驾马车」助力患者心功能恢复正常。亡羊补牢，失而复得。
病例二
病例梳理
患者，男性，51 岁，自由职业，入急诊时间：2024 年 3 月 5 日。入科时间：2024 年 3 月 11 日。
主诉：体检发现冠脉狭窄、支架术后 7 年余，喘憋半年余，加重半月。
现病史：
✔ 患者 7 年前（2017 年）外院体检心电图提示左室肥厚（具体不详），无胸闷胸痛、呼吸困难等不适，进一步完善冠脉 CTA 发现冠脉狭窄并行支架植入（具体不详）。
✔ 术后规律使用阿司匹林 + 氯吡格雷双抗进行冠心病二级预防，氨氯地平降压，他汀降脂至术后约一年半，后因感肌肉酸痛、乏力，且自觉无胸闷胸痛等不适自行停药。
✔ 患者半年余前喘憋间断发作，无胸痛心悸，伴纳差、腹胀、消化不良，因进食差体重轻度减低。
✔ 2023 年 10 月（5 月前）：曾于外院就诊考虑诊断「肺部感染、胸腔积液」，无发热，予口服利尿剂及抗感染治疗 1 个月后好转，规律口服呋塞米 20 mg bid，螺内酯 20 mg bid，监测血压 120～130/70～80 mmHg。后喘憋间断出现，中等体力运动后喘憋发作明显。
✔ 2023 年 11 月（4 月前）：再发喘憋，伴低烧 1～2 日，体温 37.0～37.2℃。自行口服利尿剂效果不佳。近半月来，喘憋明显加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，白痰，量中等，粘稠不易咳出，伴轻度下肢水肿 ，体重增加。
✔ 2024 年 3 月 1 日：因胸闷、喘憋就诊于我院急诊，化验检查：TnI 0.211 ng/ml，TnT 0.025 ng/ml，NT-proBNP 9707 ng/L，因自身原因未留观治疗。
✔ 2024 年 3 月 5 日：喘憋加重，伴胸闷、大汗、呼吸困难，伴咳嗽咳痰，无胸痛心悸等不适，就诊于我院急诊，考虑急性左心衰。
既往史：高血压 20 余年，最高 180/120 mmHg，曾口服氨氯地平降压，因血压降至 140/90 mmHg 左右时出现头晕、乏力停药，后自诉曾监测血压自诉不超过 140/100 mmHg。否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。否认肝炎史、结核史、疟疾史。否认过敏、输血、传染病史。
个人史：既往吸烟史 30 余年，平均 20 支/天，已戒半年余，间断饮酒史 20 余年。
家族史：父母健在（80 岁+），父患老年病，母 60 岁患高血压，患「心脏病，心律不齐」；兄有可疑高血压，未规律监测，未规律服药，否认年轻时高血压。
入院查体：
✔ 体温 36.5℃，脉搏 85 次/分，呼吸 18 次/分，血压（右上）：96/75 mmHg；血压（左上）：97/74 mmHg；SPO2 98%（未吸氧）；体重 100 kg，身高 180 cm，腹围：105 cm；BMI 30.86 kg/m2。
✔ 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动可，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线外 3.5 cm，各瓣膜区未触及震颤，心率 85 次/分，律齐，P2 = A2，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。未见皮肤黄染、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。腹软，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy 征（－），腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，肠鸣音 3 次/分。双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动可。
急诊实验室检查：TnI 0.168 ng/ml，TnT 0.01 ng/ml，NT-proBNP 11077 ng/L 。
急诊超声心动图：左室射血分数 25.8 %，全心增大（左房前后径 5.00 cm，舒张末内径 6.93 cm），左室整体室壁运动减弱，二尖瓣关闭不全（中 + 度），三尖瓣关闭不全（轻中度），肺动脉高压（中度），升主动脉增宽，心包积液（少量）。
急诊动态心电图
监测动态心电图 24 小时 00 分钟。平均心率 96 bpm，最慢心率 83 bpm，最快心率 111 bpm。提示窦性心动过速、房性早搏、成对房早；短阵房速；室性早搏（呈多种形态、成对室早、室早二联律、三联律、室性融合波）；短阵多形室速；见 ST-T 改变。
初步诊断
慢性心功能不全急性加重
急性失代偿性心衰
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
PCI 术后
心脏扩大
扩张性心肌病？
缺血性心肌病？
高血压性心肌病？
心功能 II 级（killip's 分级）
心律失常（房性早搏、短阵房速、室性早搏、短阵多形室速）
高血压病 3 级（极高危）
二尖瓣关闭不全（中 + 度） 三尖瓣关闭不全（轻中度）
升主动脉增宽
肺动脉高压（中度）
心包积液（少量）
肺炎
治疗经过
入院心电图：窦性心律、心率 85 次/分、V1V2V3 QS 波形
实验室检查：
✔ 心肌酶谱和 NT-proBNP
✔ 血常规
胸部 CT 平扫：双肺炎症，少量胸腔积液，心胸比：0.57。
冠状动脉造影：冠状动脉起源及分布：正常，右优势型；左前降支近-中段，狭窄程度 90%～99%；LADm 支架远端再狭窄，第一对角支，狭窄程度 50%～70%；第二对角支，狭窄程度 100% 完全闭塞；左前降支远段，狭窄程度 50%～70%； 回旋支近段，狭窄程度 50%～70%；回旋支远段，狭窄程度 90%～99%；钝缘支，狭窄程度 50%～70%；右冠状动脉中段，狭窄程度 100% 完全闭塞。
造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支病变累及（LAD、LCX、RCA）、LAD-PCI 术后（支架内再狭窄）、第二对角支完全闭塞、右冠状动脉中段完全闭塞。
介入治疗：LADp-m-PCI 成功；LADm-PTCA 成功（普通球囊）；LCXd-PTCA 成功（普通球囊）。
术后复查心脏彩超：
全心增大（右房、右室内径较前缩小），左室射血分数降低（约 26.5%），右室面积变化率约 31.3%（较前改善）。主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣回声增强，二尖瓣前叶回声增强，闭合不良，室壁不厚，左室整体室壁运动减弱。肺动脉内径略增宽。升主动脉内径增宽。下腔静脉内径约 1.55 cm，吸气塌陷率 < 50%。心包腔内可见液性暗区，左室后壁约 0.23 cm，右室游离壁约 0.18 cm，右房顶部约 0.24 cm。彩色多普勒：三尖瓣轻 + 度反流流束（估测肺动脉压 spap 43.19 mmHg）， 二尖瓣中度反流流束，缩流颈约 0.50 cm，主动脉瓣轻 + 度反流流束，肺动脉瓣轻度反流流束。
检查结论：全心增大，左室整体室壁运动减弱，左室收缩、舒张功能减低，右室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中度），升主动脉增宽，肺动脉高压（轻度），心包积液（微少量）。
心脏核磁检查：1.符合缺血性心肌病，左前降支及右冠状动脉供血区为主；2.左心功能不全；左室弥漫室壁运动减低，左室心尖部血栓形成；3.左室乳头肌水平间隔壁稍厚，高血压所致可能，请结合临床；4.左室增大；双房增大；5.二尖瓣反流；6.心包少量积液。
治疗方案
心衰治疗：左西孟旦 12.5 mg 静脉泵入；螺内酯 20 mg po 口服 bid；呋塞米片 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片 12.5→25 mg qd；达格列净 5→10 mg qd；维立西呱 2.5 mg qd
抗心律失常：盐酸胺碘酮 200 mg qd；伊伐布雷定 5 mg qd
抗栓：阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid
降脂：瑞舒伐他汀 10 mg qd；依洛尤单抗 140 mg ih（LDL-C 2.75 mmol/L）
抗感染：注射用头孢唑肟→左氧氟沙星 0.5 g qd
化痰：二羟丙茶碱 2 ml bid；盐酸氨溴索注射液 30 mg tid；吸入用乙酰半胱氨酸溶液 3 ml：0.3 g 3 ml 雾化吸入 tid
强心：地高辛片 0.125 mg qd
抑酸护胃：泮托拉唑 40 mg qd
出院诊断
慢性心功能不全急性加重
冠状动脉粥样硬化性心脏病
三支病变累及（LAD、LCX、RCA）
急性冠脉综合征
LAD-PCI 术后
陈旧性前壁心肌梗死
心脏扩大
缺血性心肌病
高血压性心脏病
NYHA 分级 II 级（Killip 分级）
心律失常 房性早搏
病例小结
该患者中年男性，平素体质可，此次直接因急性左心衰症状入院，合并高血压等多种危险因素，2017 年因体检心电图异常后进一步行冠脉 CTA 检查发现血管狭窄并行支架置入，结合检查发现患者心脏扩大/心功能不全的原因为缺血性心肌病，高血压性心脏病。
因此，治疗方案的选择思考如下：
✔ 药物治疗：早期应用 SGLT2 抑制剂、醛固酮受体拮抗剂；血压改善后，强化心衰新四联药物：β 受体阻滞剂加量、加用 ACEI/ARB/ARNI；
✔ 血运重建：此次干预 LAD + LCX，RCA-CTO 病变，暂不予完全性血运重建；
✔ 器械治疗：短阵室速，有 ICD 指征，患者因经济原因暂拒绝。
临床思辨
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命。急性心衰的常见病因为急性心肌坏死和（或）损伤和急性血流动力学障碍[1]。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞[2]。
药物治疗是心衰患者长期治疗的基石，其稳定期的主要目标在于降低病死率，预防因心衰恶化而再次住院，改善临床状态、活动能力和生活质量。急性心衰患者血流动力学趋于稳定后，及时更换给药方式从注射到口服有循证医学证据的药物。ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 的三联治疗被推荐作为 HFrEF 的基础疗法，除非有禁忌证或患者不能耐受，而且这些药物应该增加到临床试验中使用的剂量（如果不可能，则增加到最大耐受剂量）；对于 ACEI 或 ARNI 不耐受的患者，可以更换为 ARB。除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受 ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和 MRA 治疗的 HFrEF 患者，无论是否患有糖尿病，应使用 SGLT2 抑制剂，后者的利尿、利钠特性可在减少淤血方面提供额外的益处，并可减少患者对袢利尿剂的需求[2]。DAPA-HF 研究[3]和 EMPEROR-Reduced 研究[4]结果显示，与安慰剂相比，达格列净与恩格列净均显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，治疗获益在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。
病例作者
葛兴 教授
首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心主治医师
国家心血管介入培训基地 同仁医院基地秘书。专业方向冠心病的介入及药物治疗，倡导「眼心共治」理念，开设同仁医 院首个眼底心脏共患诊疗门诊，重点关注糖尿病视网膜病变患者危险因素控制和心血管并发 症诊治 。2020 年获北京同仁医院临床骨干「菁英奖」，担任国际血管联盟中国分部专家委员 会委员 、《欧洲心脏杂志》 中文版编委 、中国医药教育协会心脑血管健康管理和康复专业委 员会委员 、中华医学会「中国心血管疾病合理用药」项目指导专家 ，人民网签约好医生。
化冰 教授
首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心主治医师
冠脉介入术者。擅长钙化、分叉、左主干病变等复杂冠脉介入治疗。北京市战略科技人才团队核心成员。中国医药质量管理协会临床试验及大数据质量管理分会青年委员。韩国心血管研究基金会（CVRF）国际主席团成员。TCTAP、Complex PCI 等会议国际主席团成员。国内外学术期刊以第一作者发表文章 15 篇，参译编写指南及专著 6 部。曾获第八届姜必宁奖-年度优良临床病例龙珠奖，第四届松龄杯高血压病例演讲比赛全国总决赛一等奖。多次受邀 ACC、AHA、CCT、TCTAP、Complex PCI、长城会、海峡会、CMIT 等国际会议做大会发言。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：马腾
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405.
[2] 中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会,等. 急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）. 中华急诊医学杂志，2022，31(08):1016-1041. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.08.003.
[3] John J V McMurray，et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med . 2019 Nov 21;381(21): 1995-2008.
[4] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 1413-1424.
