引言
心力衰竭（心衰）是一种多方面的、危及生命的综合征，其特点是发病率和死亡率高、患者功能和生活质量差以及治疗费用高。目前，全世界有超过 6,400 万人受到心衰的影响，因此，努力减轻其社会和经济负担已成为全球公共卫生领域的关注重点[1]。自 2021 年欧洲心脏病学会 （ESC）发布《急性和慢性心衰诊断和治疗指南》[2]以来，心衰治疗格局从传统的「金三角」方案逐步转变为「新四联疗法」（俗称「四驾马车」），即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）以及 β 受体阻滞剂（BBs）。今天就让我们结合保加利亚普罗夫迪夫医科大学 Mariya Tokmakova 教授在 2024 欧洲高血压学会（ESH）的主题报告，对心衰治疗中 β 受体阻滞剂的应用进行深入探讨。
心衰死亡率高，患者多伴有合并症
随着人口老龄化的加剧以及心衰相关心脏代谢风险因素的增多，预计未来心衰的患病率将会显著上升[3]。英国苏格兰地区的一项回顾性分析[4]将心衰与多种癌症的五年死亡率进行了对比，结果显示，心衰的死亡率高于心肌梗死以及多数其他类型的癌症，如膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌等[3,4]（图 1）。进一步的研究发现，在全球范围内，心血管疾病是导致心力衰竭患者死亡的主要原因[5]（图 2），这一特征在射血分数降低的心衰患者（HFrEF）中尤为典型，而在射血分数保留（HFpEF）或轻度降低（HFmrEF）的心衰患者中，非心血管疾病导致的心衰死亡率则相对较高（见图 2）。
图 1 心衰与多种癌症的五年死亡率对比结果
图 2 全球心衰患者的死亡原因
心衰的另一项特点是「多病共存」，70% 以上的患者至少有一种或多种并发症，与全因死亡、非心血管死亡、心衰恶化以及心源性猝死有关[5]（图 3）。
图 3 患有多种疾病的患者发生全因、非心血管、进行性心衰和猝死的风险更高
HFrEF 患者应用 β 受体阻滞剂的全面审视
临床获益的坚实证据
✔ 显著降低死亡率：对于目前或之前出现症状的心衰患者，2022 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南[6]推荐使用 3 种 β 受体阻滞剂中的 1 种，如比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸缓释美托洛尔（IA 推荐），以降低死亡率和住院率。基于循证医学证据，β 受体阻滞剂的使用已被证实能够显著降低 HFrEF 患者的全因死亡率，降幅高达 34%[7]（见图 4）。
图 4 现有心衰治疗方案的全因死亡率降低程度
✔ 快速增药策略的有效性：另一项多国、开放标签、随机、平行组试验[8]（STRONG-心衰）探讨了急性心衰患者住院治疗后，通过快速增加指南指导的药物剂量并加强密切随访的效果。研究结果显示，与接受常规护理的患者相比，接受高强度护理（即快速增加药物剂量并密切随访）的患者在 180 天内的无事件生存率显著提高了 34%，这一发现表明，对于急性心衰患者而言，采取快速增加药物剂量的策略并加强随访管理，可以显著降低患者在 180 天内面临死亡或再入院的风险[8]。
图 5 180 天无事件累积生存率
✔ 预防心血管事件：一项前瞻性队列研究[5]，对患有 HFrEF 并发生猝死的患者进行了预后评估，研究结果显示，β 受体拮抗剂的剂量与猝死之间的关系具有统计学意义（HR = 0.92，95% CI：0.86～0.98，P = 0.009），使用每毫克比索洛尔等效的 β 受体拮抗剂，可以使患有少于 2 种并发症和至少 2 种并发症的患者的猝死风险分别降低 9%（P = 0.001）和 11%（P = 0.023），按 β 受体拮抗剂剂量分层（< 2.5 mg 和 ≥ 2 mg），有特定并发症和无特定并发症的患者猝死率相似，其中并发症 ≥ 2 种的患者猝死率更高。这一发现表明，≥ 2 mg 的 β 受体拮抗剂在预防患者猝死方面更为有效，尤其是在患有多种并发症的患者中，其预防效果更为显著[5]。
图 6 根据比索洛尔等效剂量的 β 肾上腺素受体拮抗剂对合并 < 2 种和 ≥ 2 种主要疾病的患者进行猝死分层的生存曲线图
应用现状的严峻挑战
✔ 诸多循证依据的积累推动了 2023 年 ESC 指南的更新，建议在心衰出院前以及在住院后的前 6 周内频繁仔细随访期间采取强化策略，启动和快速升级循证治疗，以降低心衰再次住院或死亡的风险（IB 推荐）[9]。
图 7 2023 ESC 指南推荐意见
✔ 然而，一项晚期心衰患者健康登记[10]队列研究中，却显示出临床在指南指导的药物治疗（GDMT）的处方和增量方面做的仍然有限：在症状非常严重的患者中，治疗情况不容乐观，仅有 40% 的患者接受了全剂量的 β 受体阻滞剂治疗，另有 40% 的患者所服用的剂量低于目标剂量的 50%，而约 18% 的患者则完全未接受 β 受体阻滞剂治疗。这一现状凸显出临床在 GDMT 的处方和剂量调整方面存在不足，且其背后原因复杂多样，可能包括临床惰性以及与患者个体相关的多种因素[10]。值得注意的是，低血压和肾功能障碍是阻碍 GDMT 充分应用的主要原因，这直接导致了晚期心力衰竭患者接受 GDMT 的可能性降低，更为重要的是，GDMT 的用药不足或不当与全因死亡、心衰住院治疗等不良临床结局之间存在显著关联[10]。这一发现再次凸显了优化 GDMT 实施策略、提升患者用药依从性以及精确调整药物剂量的紧迫性和重要性，以期能够改善晚期心衰患者的预后情况。（图 8）。
图 8 基于 β 受体阻滞剂使用情况与剂量（未处方、处方剂量 < 50% 目标剂量、处方剂量 ≥ 50% 目标剂量）的 1 年全因死亡或心衰住院生存曲线分析
突破困境的持续探索
就 HFrEF 而言，「四架马车」策略中的 β 受体阻滞剂一直是主流且不可或缺的金标准疗法，这一地位从未动摇[2]。Mariya Tokmakova 教授在分享中指出，尽管 β 受体阻滞剂在心衰治疗中扮演着关键角色，但目前仍面临指南有效实施不足的挑战。我们不禁要问，是否已有足够多的心衰患者接受了「四架马车」的全面治疗？这些治疗药物均拥有 1A 类适应证，而 β 受体阻滞剂在 HFmrEF 患者中也具有 2B 类适应证。值得注意的是，部分 HFrEF 患者在成功治疗后，射血分数会得到改善，从而转变为射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）。针对该类患者临床医师需要注意，正是因为相关药物的使用使得他们的射血分数得到提升，病情得到改善，对于这些患者，我们不能轻易中断相关药物的使用，而是应将他们视为曾经的 HFrEF 患者，并继续按照相应治疗方案执行。
心衰，作为一种高发病率、高死亡率且严重影响患者生活质量的综合征，因其高昂的治疗费用对患者个人和社会经济造成了沉重负担，已成为全球公共卫生领域的重点关注对象。在心衰治疗中，特别是 HFrEF，β 受体阻滞剂能够显著降低患者的死亡率和住院率，并能有效预防猝死等心血管事件的发生。《中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》[11]中提到，中国 HFrEF 患者出院时 β 受体阻滞剂使用率为 79.1%，尽管较 10 年前有明显提升，但基层医院的 HFrEF 患者中 β 受体阻滞剂的使用情况仍然不理想。此外，相关研究[12]显示，我国心衰患者 β 受体阻滞剂整体使用率低，且剂量不调整，日剂量明显不足。由此可见，受多种因素制约，目前临床上心衰患者使用 β 受体阻滞剂的处方率和剂量均显不足，这不仅可能影响到患者的治疗效果和预后，还可能导致再入院率的增加，继而加剧医疗资源的浪费和社会经济负担。未来，我们期待进一步加强心衰患者的规范化治疗，提高 β 受体阻滞剂的使用率和合理使用剂量，以期为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：于洋
内容审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
