导语
心血管病报告显示，2022 年我国冠心病患者约为 1100 万人，具有高患病率和高病死率。通过早期预防诊断，可以及时发现并治疗冠心病，减少并发症的发生风险，提高患者的生存率和生活质量。其中，以 CT 为代表的无创影像学在冠心病的“防诊治康”全链条管理中起着重要作用。
2024 年 2 月，由中国医师协会放射医师分会编写的《冠心病 CT 检查和诊断中国专家共识》正式发布。本文整理该共识要点，以供读者参考。
共识摘要
对冠心病 CT 检查的临床适应证、禁忌证、限度、检查前准备、CT 扫描方案、图像后处理技术、CT 诊断及标准化报告等内容达成共识，旨在推动我国各层级医院规范和高质量地应用冠状动脉 CT 技术，更好地服务于我国冠心病的诊疗实践。
（1）基于常规胸部 CT 平扫的冠状动脉钙化(CAC)
常规胸部 CT 检查通常包括胸部 CT 平扫和胸部 CT 增强扫描。他们可以观察肺部、心脏、大血管等部位的病变，对于早期发现肿瘤、感染性疾病和心脏疾病等具有较好的诊断价值。
►适用于所有肺癌筛查患者和 40 岁以上未确定冠心病的患者。
（2）心电门控冠状动脉钙化积分(CACS) CT
这种检查方法是通过将 CT 图像与心电图进行同步处理，以评估心脏和大血管的功能和结构，对于冠心病、心肌梗死、心衰等心脏疾病具有一定的诊断价值。
►适应证：
①10 年动脉粥样硬化性心血管病发病风险为 5%~20%患者组中，无临床动脉粥样硬化性心血管病的 40~75 岁无症状患者；
②10 年动脉粥样硬化性心血管病发病风险 < 5%的部分患者（如有早发性冠状动脉疾病家族史）行 CACS 检查可能受益。
（3）冠状动脉 CT 血管成像(CCTA)
这种检查方法是通过静脉注射造影剂，使冠状动脉显影，从而评估冠状动脉的结构和功能，对于冠心病、心肌梗死等心脏疾病具有较好的诊断价值。
►适应证：
①无症状的高危风险人群
②出现稳定的典型/非典型胸痛或心绞痛类似症状的患者
③当心电图和/或心肌酶谱正常或不确定时，推荐中等冠心病可能性［验前概率为 15%~85%］的急性胸痛患者
④不愿意或不适宜做有创冠状动脉造影的临床疑诊冠心病患者
⑤对于已知冠心病或存在冠状动脉粥样硬化斑块患者进行临床干预后的随访检查
⑥PCI 或搭桥及非冠状动脉心脏手术的术前评估
⑦冠状动脉支架（直径 ≥ 3 mm）或搭桥及心脏移植的术后随访
⑧明确是否存在冠状动脉异常
⑨对不适合行心脏 MR 检查者
（1）严重的碘对比剂过敏史；
（2）甲状腺功能亢进未治愈者或进展中患者，临床如需做 CCTA，需经内分泌科医师评估；
（3）估算的肾小球滤过率 < 30 ml·min-1·1.73 m-2 的肾功能不全者；
（4）临床生命体征不稳定（如急性心肌梗死、严重心功能不全或失代偿性心力衰竭、严重的低血压等），无法平卧者；
（5）怀孕、怀疑受孕者以及备孕者；
（6）不能配合扫描和/或屏气指令的患者。
（1）胸部 CT
常规胸部 CT 检查广泛地用于心胸疾病的筛查、诊断和疗效监测。
（2）CACS 诊断与 Agatston 评分量化分析
CACS 诊断是通过使用 Agatston 评分进行 CACS 定量分析来评估冠状动脉狭窄程度和斑块负荷的诊断方法。自动化 CACS 评估更为快速和准确。
表 2 Agatston 积分
钙化积分计算的方法及其应用场景
►钙化积分是通过 CT 检查对冠状动脉钙化程度进行定量评估的一种方法。
►钙化积分计算通常采用 Agatston 积分法，根据 CT 值将钙化斑块进行分类和赋值。
►钙化积分可作为冠心病风险评估的重要指标，用于指导临床诊断和治疗决策。例如，对于钙化积分较高的患者，可能需要采取更积极的治疗措施来降低心血管事件的风险。
（3）CCTA：首选无创影像检查方法
「诊断准确性高、安全性高、可靠性强」
CCTA 是目前无创性评价冠状动脉解剖结构的最佳影像学方法，其临床价值包括：
►通过定性定量判断冠状动脉狭窄，诊断阻塞性冠状动脉病变；
以 ICA 为金标准，CCTA 阴性预测值接近 100%。因此，可作为 ICA 检查的“守门人”。对急诊胸痛患者，如果 CCTA 未发现阻塞性冠心病，基本可以排除 ACS 的诊断。
►对各类冠状动脉解剖畸形和先天性心脏病合并心外畸形做出准确诊断；
►通过计算冠状动脉钙化评分进行冠心病危险分层；
►通过对高危斑块特征定性分析进行预后判断。
▌1）冠状动脉狭窄的评价
0 级：正常，无狭窄
1 级：轻微，＜25% 狭窄，对官腔影响不大
2 级：轻度，25%~49% 狭窄，无血流动力学意义
3 级：中度，50%~69% 狭窄，可能有血流动力学影响
4 级：重度，4A 级（1 支或 2 支血管狭窄 70%~99%）、4B 级（左主干狭窄程度 ≥ 50%或 3 支血管的管腔狭窄程度 ≥ 70%），存在血流动力学意义
5 级：闭塞，CTO，CT 有优势；次全闭塞，造影有优势
图 1 CCTA 狭窄分级
▌2）冠状动脉斑块的定性和定量分析
CCTA 不仅能显示冠状动脉管腔狭窄及管壁是否存在斑块，还能在 CCTA 图像上识别斑块特征。（定性）此外，CCTA 还可通过半自动化分析软件对斑块进行定量分析。
►CAD-RADS 2.0 版本将具有以下两个或以上不良特征的斑块定义为高危斑块。
图 2 高危斑块在 CCTA 下的代表性图像
①正性重构（图 3）：病变段的最大血管直径（包含斑块和管腔）与病变近端和远端参考血管平均直径的比值 ≥ 1.1；
图 3 正性重构
②低衰减斑块（图 4）：斑块内存在 CT 值 < 30HU 的区域，这与巨噬细胞浸润和大的脂质坏死核心（大于斑块面积的 10%）密切相关；
图 4 低衰减斑块
③点状钙化（图 5）：非钙化斑块内存在的局灶性钙化病变（平均密度 > 130 HU），且该病变在任意方位测量最大径 < 3 mm，占管腔 < 1/4 环径；
图 5 点状钙化
④「餐巾环」征（图 6）：低密度斑块边缘的环形高密度征象。
图 6 「餐巾环」征
⑤炎症生物标志物脂肪衰减指数（FAI）升高（图 7）。
图 7 FAI
►CCTA 上的斑块负荷、高危斑块作为除狭窄程度以外的独立危险因素，与 MACE 风险呈正相关性。
►高危斑块识别及其临床意义探讨
易损斑块是指具有破裂倾向、易于形成血栓的斑块，是冠心病急性事件的主要原因；
通过 CT 检查，可以识别出易损斑块的特征，如薄纤维帽、大脂质核心、斑块内出血等；
早期识别易损斑块并采取干预措施，有助于降低冠心病急性事件的发生风险。
▌3）冠状动脉之外的发现
CCTA 除了显示冠状动脉斑块外，还可准确、清晰显示冠状动脉起源、走行、终止及其与周围组织结构的关系。
①冠状动脉起源于对侧冠状窦，易发生猝死
②冠状动脉起源于肺动脉，少见，逆流：右冠状动脉→侧支循环→左冠状动脉→肺动脉
③单冠状动脉：少见
④冠状动脉瘘
⑤非专业化病变：如冠状动脉炎
⑥冠状动脉夹层
⑦心肌桥
⑧心脏及心外异常表现
图 8 冠状动脉起源及其他异常
▌4）CT 血流储备分数(CT-FFR)与心肌灌注成像(CTP)
►与 CCTA 狭窄分级相比，CCTA 获得的斑块特征可以更好地预测病变引起的心肌缺血，采用 CT-FFR 则使得准确度进一步提高。CT‑FFR 可无创提供冠状动脉狭窄的解剖（管腔和斑块）和功能信息，与有创 FFR 相比具有较高的准确度和一致性。
►CTP 可实现心肌血流灌注的无创评估，有助于弥补 CCTA 检查无法获得心肌血流灌注信息的缺点，为实现冠状动脉血管解剖学信息 + 心肌血流灌注功能学信息的“一站式”综合评估提供了方向。
（4）内科治疗随访评估
可通过 CCTA 随访检查定量测量斑块负荷、监测斑块特征及体积变化，从而评估降脂药物疗效，优化后续临床管理。
（5）PCI 术前和术后评估
术前：
►CT‑FFR 等新技术的应用可以提高 CCTA 指导有创性检查和治疗的效率；
►CCTA 能可视化冠状动脉粥样斑块和评估斑块负荷，预测评估患者 PCI 术后风险；
术后：
评估 PCI 术后并发症，尤其是支架内再狭窄，对其他并发症如支架断裂显示优于冠脉造影。
（6）冠状动脉旁路搭桥术前和术后评估
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