引言
慢性冠脉疾病是冠状动脉疾病的一种综合临床表现，包括稳定心绞痛、缺血性心肌病等一系列冠状动脉血流减少引起的症状和体征，患者发生主要心血管不良事件的风险升高，且存在心绞痛等心肌缺血症状，严重影响患者日常生活[1]。随着研究者对慢性冠脉疾病理解的逐年加深，治疗理念相应发生了转变，治疗策略也逐步得到完善，旨在降低主要心血管不良事件的发生率及死亡率，同时通过缓解心绞痛等症状来提升患者的生活质量[2]。药物治疗是慢性冠脉疾病的重要治疗手段，其中 β 受体阻滞剂作为改善心肌血供的一线药物，显著提高了慢性冠脉疾病患者的生存和生活质量[3]。在 2024 欧洲高血压学会（ESH）大会上，来自加亚中心医院心脏病科的 Ricardo Fontes-Carvalho 教授发表了题为「慢性冠脉疾病与 β 受体阻滞剂：最新证据」的精彩演讲，一起来学习吧！
心血管疾病死亡率逐年降低，主要归因于治疗方式的改进
一篇《新英格兰医学杂志》200 周年的纪念文章[4]汇总了 1950 年～2010 年心血管疾病领域的里程碑式事件以及患者的死亡率，结果显示心血管疾病死亡率逐年下降。Ricardo Fontes-Carvalho 教授指出，能够被人类显著改变死亡率和自然进程的心血管疾病其实寥寥无几，但冠脉疾病死亡人数降低了约一半[5]。
图 1 1950 年～2010 年的心血管疾病死亡率
有研究[5]探究了冠脉疾病死亡率不断降低的原因，发现约一半可归因于治疗方式的改进，例如心肌梗死或血运重建后的二级预防治疗、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛的初始治疗、慢性心绞痛的血运重建等，尤其是胸痛救治单元以及导管室的设立发挥了重要作用；另一半可归因于心血管危险因素的控制，例如总胆固醇和收缩压的降低。这表明对于冠脉疾病患者，进行针对性的药物治疗可有效改善预后。
慢性冠脉疾病治疗理念的变化：由对症处理到以患者为中心
既往对于慢性冠脉疾病的治疗主要以缓解症状为主，目前治疗理念已更新为将患者视为整体进行管理，以预防主要不良心血管事件及改善远期预后。
2023 年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等六大学会联合发布的《AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠状动脉疾病患者管理指南》[2]亦强调以患者为中心的总体管理理念，并指出慢性冠脉疾病治疗的最终目标是通过减少心血管不良结局、延长生存期，以及通过缓解症状改善生活质量。为优化慢性冠脉疾病患者的治疗，该指南指出应评估患者的心血管风险、症状以及生活质量，积极进行患者教育以提高患者对心血管风险的认知，并在权衡利弊后选择合适的治疗方案[2]。
慢性冠脉疾病治疗方式的选择：有创 + 药物 or 单用药物？
一项研究[6]纳入了 5,179 例伴有中度或重度缺血的稳定型冠心病患者，评估初始接受有创介入治疗联合药物治疗的临床结局是否优于保守治疗（单纯药物治疗，若药物治疗失败则行血管造影术）。研究的主要结局是心血管死亡、心肌梗死，或者因不稳定型心绞痛、心力衰竭住院，以及心脏停搏复苏的复合结局。关键次要结局是心血管原因死亡或心肌梗死。结果显示，在随访 6 个月时，有创干预组的主要结局累积发生率低于保守治疗组（5.3% vs. 3.4%，差异为 1.9%，95% CI = 0.8～3.0）；但在第五年，两组主要结局累积发生率无明显差别（16.4% vs. 18.2%，差异为 -1.8%，95% CI = -4.7～1.0）。此外，两组死亡率也无明显差别（风险比 1.05，95% CI = 0.83～1.32）。
图 2 主要结局的累积发生率
图 3 关键次要结局的累积发生率
该研究的结果表明，在伴有中度或重度缺血的稳定型冠心病患者中，初始接受有创介入治疗联合药物治疗或保守治疗者的远期预后无明显差别，提示对于此类患者，初始治疗即可选择较为保守的手段。此外，在研究中大多数患者使用 β 受体阻滞剂作为主要的恢复血运药物，小部分接受了钙通道阻滞剂，接受抗心绞痛药物的患者则更少。
另一项研究[7]在中度或重度缺血的稳定型冠心病患者中，进一步探究了接受有创治疗或保守治疗的心绞痛发生情况。该研究使用西雅图心绞痛问卷（SAQ）评估心绞痛相关症状、功能和生活质量，主要结局是 SAQ 总评分（评分范围为 0～100 分，评分较高表示健康状态较好）。结果显示，无论是单用药物还是联合进行有创介入，均能降低心绞痛发生率、改善患者生活质量，提示了药物治疗对于心绞痛管理的重要意义。
图 4 有创治疗与保守治疗对 SAQ 的影响
慢性冠脉疾病的治疗策略：减少终点事件与改善患者症状两手抓
慢性冠脉疾病的治疗策略包括[1]：
1
抗血栓形成治疗，包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）和抗凝药物（华法林等），并注意进行缺血/出血风险分层评估；
2
降脂治疗，一般慢性冠脉疾病患者的治疗目标为低密度脂蛋白（LDL）< 1.8 mmol/L 且较基线降低幅度 > 50%，超高危患者目标为 LDL < 1.4 mmol/L 且较基线降低幅度 > 50%；
3
血压管理（目标为 < 130/80 mmHg）；
4
糖尿病患者选用具有心血管保护证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）< 7.0%；
5
改善症状，控制心绞痛，包括 β 受体阻滞剂、硝酸酯类等药物，以及经皮冠脉介入术（PCI）等血运重建治疗。
需要注意的是，慢性冠脉疾病的治疗目标，不仅是减少终点事件，通过改善症状而提高患者的生活质量亦是目标之一。而 β 受体阻滞剂可有效改善心肌缺血的相关症状，《欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征指南》[3]中关于抗缺血药物治疗部分指出，除心率过低的患者外，β 受体阻滞剂对所有患者（一般患者、心率加快、左心室功能异常或心衰、低血压）来说都是一线治疗药物。
图 5《欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征指南》中关于抗缺血药物治疗的建议
一项随机对照研究[8]将 330 例稳定型心绞痛患者随机分配至比索洛尔组（161 例）和硝苯地平控释片组（169 例），比较二者对短暂性心肌缺血的影响，结果显示，比索洛尔和硝苯地平均能减少慢性稳定型心绞痛患者短暂性心肌缺血发作的次数和持续时间，二者相比，比索洛尔的作用效果更优（p < 0.001）。
图 6 比索洛尔和硝苯地平对慢性稳定型心绞痛患者短暂性心肌缺血的影响
英国的一项真实世界研究[9]比较了比索洛尔、其他 β 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂以外的其他药物对心绞痛患者远期死亡和心血管事件风险的影响。结果显示，在为期 14 年的总随访过程中，与其他 β 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂以外的其他药物相比，比索洛尔显著降低了死亡和心绞痛风险；此外，比索洛尔组的心肌梗死风险显著低于 β 受体阻滞剂以外的其他药物，在随访 5 年时，比索洛尔组的心肌梗死风险显著低于其他 β 受体阻滞剂，心律失常风险显著低于其他 β 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂以外的其他药物，结果证实比索洛尔很适合作为初级医疗保健机构中心绞痛的一线治疗药物[9]。
图 7 比索洛尔、其他 β 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂以外的其他药物对远期死亡和心血管事件风险的影响
小结
随着治疗方式的改进，慢性冠脉疾病的死亡率逐年降低，其中 β 受体阻滞剂发挥了不可忽视的作用。指南推荐对于各类心肌缺血患者（心率过低者除外）将 β 受体阻滞剂做为一线治疗药物。其中，比索洛尔作为一种高选择性 β1 受体阻滞剂，可有效减少慢性稳定型心绞痛患者短暂性心肌缺血的发作，并能降低心绞痛患者远期死亡和心血管事件的风险，以实现延长患者生存期以及改善患者生活质量的慢性冠脉疾病管理目标。
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内容策划：于洋
项目审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
