典型病例分享｜心衰的多层次、多角度综合治疗与全程管理

病例梳理

患者，女性，67 岁，2023 年 6 月 9 日就诊。

主诉：活动后气喘 1 年，加重 1 月余。

现病史：患者于 1 年余前开始出现活动时气喘、胸闷伴有咳嗽、咳痰，持续 10 分钟休息后可缓解，就诊于外院诊为心衰，给予药物治疗后症状好转（具体不详）。出院后，患者未规律服药，1 月后，再次出现上述症状，性质、程度同前，再次就诊于医院，药物治疗后症状好转（具体不详），出院后患者仍未规律药物治疗。此次入院前 1 月余，患者再次出现气喘症状，伴有咳嗽、咳痰、白痰，双下肢肿胀明显，夜间不能平卧，为进一步治疗，来我院急诊就诊，由急诊收入院。

既往史：慢性支气管炎病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。

个人史及家族史：否认大量饮酒史；无家族遗传性心肌病等。

体格检查：T：36.5℃ P：74 次/分 R：19 次/分 Bp：118/74 mmhg ，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音，双下肢轻度浮肿。

实验室检查

✔ 心脏彩超：LA：46 mm，LV：61 mm，RV：29 mm，LVEF：24%。心肌受累疾患可能性大，全心增大，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，左、右心功能减低，肺动脉高压，心包积液。
✔ 心电图：窦性心律，心电图未见明显异常。
✔ 胸片：两肺淤血，未见实变，左房室增大，心胸比 0.64。
✔ 生物学标记物：BNP 1,470 pg/ml；NT-proBNP 10,550 pg/ml；hs-cTnI 0.051 ng/ml；h-cTnT：0.028 ng/ml；eGFR：59 ml/min/1.73m²；UACR：610 mg/g。
✔ NYHA 心功能分级：IV 级。
✔ 6 min 步行试验距离：150 米。

初步诊断

扩张型心肌病 

✔ 心脏扩大 
二尖瓣关闭不全（中度） 
三尖瓣关闭不全（中度） 
✔ 心律失常 
频发性房性期前收缩 
✔ 心力衰竭 
心功能 IV 级（NYHA 分级） 
✔ 肺动脉高压

✔ 心包积液 

慢性支气管炎 

慢性肾病

初始治疗方案

沙库巴曲缬沙坦 25 mg bid 

螺内酯 20 mg qd 

美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 

伊伐布雷定 2.5 mg bid 

托拉塞米 20 mg qd iv

氯化钾缓释片 1 g tid 

雷贝拉唑 10 mg qd 

治疗后评估

症状：活动后胸闷、气短症状较前好转，但仍不能完全平卧，床头抬高 20° 休息。

体征：颈静脉未见明显充盈，左肺底仍可闻及少量湿啰音，双下肢浮肿较前减轻。

实验室检查：NT-proBNP 1,245 pg/mL；hs-cTnI：0.044 ng/ml，hs-cTnT 0.024 ng/ml，UACR：1.5 g/G。

超声心动图：LA：44 mm，LV：66 mm，RV：28 mm，LVEF：24%。心肌受累疾患，左心增大，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左、右心功能减低，心包积液。

联合用药方案调整

治疗目标：进一步改善患者心衰症状及活动耐力，保护肾脏。

治疗方案：达格列净 10 mg qd。

出院带药方案

达格列净 10 mg qd 

螺内酯 20 mg qd  

美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 

托拉塞米 20 mg qd 

氯化钾缓释片 1 g bid 

伊伐布雷定 2.5mg bid

雷贝拉唑 10 mg qd 

联合达格列净后，疗效观察 & 评估

治疗前后及随访期间，疗效观察 & 评估

病例小结

心衰的发病率和死亡率仍居高不下，建议心衰患者尽早启动并尽快滴定 GDMT 治疗方案，且尽量多种作用机制的药物联合使用，从而更加有效的改善心衰患者的活动耐力及心血管预后，降低其心衰再入院及全因死亡风险。

心衰合并 CKD 十分常见，两者常相互作用、促进彼此恶化进展。因此，在优化心衰治疗方案的同时，应该兼顾患者的肾脏管理，做到协同优化、统筹管理。

白蛋白尿是早期肾损害的标志，也是进而引起肾实质受损的重要因素。因此，控制好患者血压，在早期可逆阶段控制好蛋白尿，可以延缓肾脏损伤。

DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY 等研究均证实，SGLT2i 具有降低心肾事件和死亡风险的显著获益，可以有效延缓 CKD 进展。因此，2024 年 KDIGO 指南、2023 年中国慢性肾脏病指南都对 SGLT2i 给予了 IA 类推荐^[2,3]，故在 RAASi 基础上给患者加用了达格列净 10 mg/qd，心衰症状改善的同时 UACR 也得到明显改善。 

✔ DAPA-CKD 研究纳入 CKD 患者 4,304 例，结果显示相较安慰剂，达格列净降低 CKD 人群主要心肾复合终点风险 39%，全因死亡风险 31%，心血管死亡和因心衰住院的复合终点风险 29%^[4]。

✔ EMPA-KIDNEY 研究纳入 CKD 患者 6,609 例，结果显示相较安慰剂，恩格列净降低 CKD 人群主要心肾复合终点风险 28%^[5]。 

病例梳理

患者，男性，66 岁。

主诉：胸闷、憋气、乏力 10 年，加重半年。

现病史：10 年前感冒后出现胸闷、憋气、乏力，查超声心动图提示主动脉瓣中度狭窄，使用药物治疗；5 年前再发胸闷、憋气，查超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄，建议外科主动脉瓣置换，患者拒绝；2 年前再发胸闷、气短，活动耐力显著下降，中国医学科学院阜外医院就诊，建议行 TAVR，再次拒绝；平时使用托拉塞米、美托洛尔等药物改善心衰，症状间断发作，活动耐力逐年下降；半年前再次出现胸闷、憋气，上 2 层楼即气短，夜间阵发性呼吸困难；近半年饮食、睡眠不佳，体重下降 2 kg。

既往史：无高血压、糖尿病等病史。

体格检查：P：92 次/分，R：20 次/分，Bp：99/62 mmhg。慢性病容，表情痛苦，高枕卧位，呼吸急促，颈静脉无怒张，双下肢明显凹陷性水肿；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右下肺听诊呼吸音减弱，叩诊浊音；心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 102 次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及 5/6 级收缩期喷射样杂音，二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期杂音，无心包摩擦音；腹软无压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及。

实验室检查：

✔ 血常规：WBC 6.14*10^9/L；Hb 142 g/L；HCT 41.2%；PLT 161*10^9/L。
✔ 肝功能：ALT 55U/L；AST 38 U/L；ALB 41.2 g/L；TBIL 26.76 μmol/L。
✔ 肾功能：UREA 11.31 mmol/L；CREA 125.3 μmol/L；UA 473.2 μmol/L；eGRF 51 mL/min/1.73 m²。
✔ 电解质：血 K 4.34 mmol/L，血 Na 143.2 mmol/L。
✔ 心肌酶：hsTnI 165.2 pg/ml；CK-MB 2.2 ng/ml。
✔ NT-proBNP 17,852 pg/ml。
✔ 凝血：APTT 39.8；INR 2.15；D-Dimer 213 ng/ml。

✔ 尿便常规：未见异常。

心电图：

胸片：双肺水肿，右侧胸腔积液及左侧叶间裂积液；心影增大，主动脉瓣钙化，动脉硬化。

超声心动图：

✔ LVEF 24%；LVEDD 61 mm；IVS 12 mm；

✔ Mean Gradient 41 mmHg；Peak Velocity 4.53 m/s；

✔ 主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（轻度），全心增大，左心功能减低。

初步诊断

心脏瓣膜病

✔ 主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度）
✔ 二尖瓣关闭不全（中度）
✔ 三尖瓣关闭不全（重度）
✔ 肺动脉高压（轻度）

急性心力衰竭

✔ 全心扩大

✔ 心功能 IV 级（NYHA 分级）

胸腔积液

慢性肾功能不全

高尿酸血症

病情分析

主动脉瓣重度狭窄合并重度关闭不全，衰弱状态，反复发作心衰，预后极差。

重度主动脉瓣狭窄合并心衰患者预期中位生存时间 2 年。

经导管主动脉瓣置换术适应症：

✔ 重度 AS：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度 ≥ 4.0 m/s，或跨主动脉瓣平均压力差 ≥ 40 mmHg，或主动脉瓣口面积 < 1.0 cm²，或有效主动脉瓣口面积指数 < 0.5 cm²/m²；低流速、低压差者经多巴酚丁胺负荷试验、多普勒超声评价或者其他影像学手段评估判断为重度 AS 者。
✔ 患者有症状：如气促、胸痛、晕厥，NYHA 心功能分级 Ⅱ 级以上，且该症状明确为 AS 所致。
✔ 解剖学上适合 TAVR：包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入径血管内径等。
✔ 纠治 AS 后的预期寿命超过 12 个月。
✔ 三叶式主动脉瓣。
✔ 外科手术极高危（无年龄要求），或中、高危且年龄 ≥ 70 岁（STS 评分 15.2%）。

同时符合以上所有条件者为 TAVR 的绝对适应证。

术前管理

入院用药

✔ 托拉塞米 20 mg iv qd
✔ 美托洛尔 25 mg po bid
✔ 沙库巴曲缬沙坦 25 mg po bid
✔ 螺内酯片 25 mg po qd
✔ 阿司匹林 100 mg po qd
✔ 氯吡格雷 75 mg po qd
✔ 瑞舒伐他汀 10 mg po qn
✔ 雷贝拉唑 20 mg po qd

治疗过程

手术方案

主动脉 CTA 分析：三叶瓣，钙化分布均匀，相对集中于无冠瓣叶、左冠瓣叶，冠脉开口高度可，窦部空间、STJ 较小，主动脉弓部角度可。

手术方式：经导管主动脉瓣置换术。

麻醉方式：喉罩全麻。

入路选择：选择右股动脉为主入路，18F GORE 鞘。

瓣膜选择：18 mm 球囊扩张，拟植入 23 mm Venus A 瓣膜。

术后即刻超声心动图对比

术前平均压差 50 mmHg，Vmax 4.37 m/s；术后即刻降至 12 mmHg，Vmax 2.41 m/s。

术前 EDV 187 ml，ESV 140 ml，EF 25%；术后 EDV 194 ml，ESV 147 ml，EF 24%。

术前血压 95/55 mmHg；术后血压 98/60 mmHg。

术后优化药物治疗策略

患者诊断 HFrEF，心脏扩大，给予心衰新四联药物治疗（ARNI + β 受体阻滞剂 + MRA + SGLT2i）。

合并肾功能不全，高尿酸血症，在进行心衰药物治疗时需兼顾患者肾功能保护。

患者主动脉瓣狭窄解除后，心脏结构及射血功能会逐渐恢复，等患者恢复至 HFpEF 时，该如何调整药物治疗方案？

术后管理及用药方案

围手术期用药（手术当天至术后 48 h）

✔ 头孢呋新 1.5 g ivgtt bid
✔ 泮托拉唑 40 mg ivgtt qd

✔ 异丙托溴铵 + 布地奈德 2 ml 雾化 bid

口服药物

✔ 沙库巴曲缬沙坦 25 mg po bid
✔ 酒石酸美托洛尔 25 mg po bid
✔ 螺内酯片 25 mg po qd
✔ 达格列净 10 mg po qd
✔ 阿司匹林 100 mg po qd
✔ 氯吡格雷 75 mg po qd

✔ 雷贝拉唑 20 mg po qd

术后症状及体征变化

患者术后 24 h 解包扎，下肢穿刺处无出血及血肿。

术前连续发作急性左心衰，术后未再出现喘憋症状，夜间可平卧入睡。

术前近 1 周未下地活动，术后第五天 6MWT 可行走 256 m。

主动脉瓣听诊区可闻及 2/6 级收缩期杂音，较术前明显好转。

术前血压 85～95/50～60 mmHg，心室率 90～110 次/分；术后血压 90～110/55～70 mmHg，心室率 75～90 次/分。

术后检查

术后胸片：左侧少量胸腔积液，无明显肺水肿表现；心影增大，主动脉瓣支架影。

超声心动图

✔ Mean Gradient：22 mmHg；Peak Velocity： 2.37 m/s。

✔ 瓣周漏：左右冠瓣交界少量反流。

✔ LVEF：40%；VEDD：56 mm；IVS：11 mm。

✔ TAVR 术后，人工瓣功能正常，瓣周漏少量，全心增大，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度）。

出院带药方案

沙库巴曲缬沙坦 50 mg po bid

酒石酸美托洛尔 25 mg po bid

螺内酯片 20 mg po qd

达格列净 10 mg po qd

阿司匹林 100 mg po qd

氯吡格雷 75 mg po qd

雷贝拉唑 20 mg po qd

出院后随访情况

病例小结

心衰治疗，解除诱因，寻找病因，联合用药，综合治疗。

心衰治疗新四联药物尽早应用。其中，SGLT2i 在心衰患者中应用安全有效，无需滴定。

慢性肾功能不全和慢性心衰相互影响，综合管理不可忽视。

需要重视心衰患者的长期管理和随访。

• 擅长心肌病、肿瘤心脏病及各种病因导致的心力衰竭的诊治

• Circulation：Heart Failure（中文版）编委

• EHJ 心衰与心肌病青年编委

•「心力衰竭与心肌病网」公众号学术编辑

• 主持多项课题项目，包括协和青年科学基金、阜外医院青年基金、中央高水平医院临床科研业务费人才项目和青年项目各一项

 • 参与撰写了中国肥厚型心肌病指南 2022，作为主要执笔专家撰写了 2023 新型冠状病毒感染合并心血管系统疾病防治中国专家建议、国家心力衰竭指南 2023

• 共发表 SCI 论文 30 余篇，国内核心期刊 6 篇。以第一作者发表 SCI 论文 20 篇，单篇影响因子最高 > 10 分，累计影响因子 > 100 分

• 主要从事心脏瓣膜病，心力衰竭，心律失常等领域的临床和研究工作。

• 美国心脏病学会（ACC）青年研究者会员

• 长城国际心脏病学会议官方英文期刊《Cardiovascular Innovations and Applications》青年编委。

• 第一作者在《Lancet》子刊、《Stroke》等知名期刊发表 SCI 论文 7 篇，最高影响因子 > 15 分，中文核心期刊 10 余篇，多次在心血管领域国内外高水平学术会议上进行学术交流，作为骨干参加「十三五」国家重点研发计划等国家级课题多项。