作者：孟天娇
替罗非班是一种小分子非肽类配体模拟糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂，可逆性结合（GP）IIb/IIIa的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸识别位点，防止血小板聚集。于1998年获得FDA批准用于减少非ST段抬高型急性冠脉综合征或接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，此外，临床试验研究也显示，替罗非班可用于治疗缺血性卒中，尤其是对于合并动脉粥样硬化狭窄的患者，具有良好的耐受性、安全性和疗效。但与此同时，也有报道称此药与血小板减少有关，发生率为0.4%-5.6%，严重的病人也会因此增加死亡风险。本文针对此进行简要概述。
发病机制
目前，替罗非班诱发血小板减少的病理生理机制尚不明确，一般认为与药物依赖性抗体（DDAbs）诱发的免疫介导性血小板减少有关。大量研究表明，GP IIb/IIIa与替罗非班结合后构象发生改变，使其能够与特异性的DDAbs结合，而这些DDAbs随后被免疫介导反应识别，从而将血小板从循环中清除。有证据表明，抗体可能识别GP IIb/IIIa-药物复合物上的多个靶表位，GP IIb/IIIa拮抗剂与RGD识别位点结合可能诱导GP IIb/IIIa的构象变化，导致新表位或配体诱导结合位点（LIBS）的表达，这些表位或配体诱导结合位点可被血浆中已有的抗体识别。而血小板与抗体结合后，可通过脾脏酪氨酸激酶的Fcy受体信号传导被脾脏或肝脏中的巨噬细胞破坏。
此外，多项研究表明替罗非班诱导的抗体可导致血小板活化和/或微粒形成，可以假设在GP IIb/IIIa抑制剂诱导的血小板减少症中血小板可能被激活，增加血栓时间风险并加速血小板清除，但目前的研究数据仍然有限，还需要更多的数据来验证这一假设。
出血风险评估
Yi等对替罗非班诱发血小板减少的危险因素进行了研究，并研发了一种简便的临床评估工具，可用于预测PCI患者使用替罗非班前血小板减少的发生。
注：总分≤2，低风险；3-6，中等风险；≥7，高风险。
处理原则
替罗非班引起的血小板减少，一般在初始治疗后24小时内发生，血小板计数可能在1-6d内恢复正常。在治疗的最初几个小时内必须密切监测，如果发现并确诊血小板减少，应立即停药，且每12-24小时进行一次血小板计数，直到血小板减少症得到缓解。如果血小板减少症较为严重，同时应立即停止抗凝剂或其他抗板类药物，如果出血风险特别高，应考虑输注血小板。而对于所有有症状的患者，均应停用替罗非班，同时需要权衡停止活血类药物的潜在益处与增加血栓并发症的风险。根据症状的严重程度和血小板计数的时间趋势，直接使用类固醇、IVIgG或血小板输注治疗也可能是合适的。
注：4Ts表示血小板减少、血小板减少时间、血栓形成和其他原因
GPI相关血小板减少症是一种相对少见但往往严重的GPI治疗并发症，可增加出血和血栓形成的风险，需要个体化治疗。有强有力的证据表明血小板减少症是由免疫介导的，但确切的免疫机制和表位仍有待确定。
参考文献
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