一位患冠心病的老年朋友问：他一直在服用阿司匹林预防心肌梗死，但他的胃肠功能不太好，吃了阿司匹林之后更加不舒服，能不能换成氯吡格雷？
阿司匹林与氯吡格雷都是抗血小板聚集的常用药物，两者都可以预防心肌梗死、脑梗塞。在使用过程中，阿司匹林对消化道黏膜的损伤更大一些，无法耐受阿司匹林的不良反应的人可以考虑使用氯吡格雷进行替代。
但在使用氯吡格雷的时候，有一些问题需要注意。
一、需要生物转化才有效的氯吡格雷
氯吡格雷是一种本身无活性的药物，但被人体吸收之后，经过肝药酶CYP2C19的代谢，就会释放出具有活性的硫醇代谢物。也就是说，氯吡格雷是一种前体药物，需要经过人体的生物转化才会发挥抗血小板的活性。
在氯吡格雷进行生物转化的过程中，CYP2C19酶的活性起到决定性的作用。而酶活性存在基因差异性，在中国大约有13%的人CYP2C19酶处于“慢代谢”状态，有可能影响氯吡格雷的药效发挥。
不过也有研究指出，虽然存在基因差异性，但氯吡格雷对心脑血管疾病仍有良好的预防作用，可以替代阿司匹林的作用。
二、不能与降糖药瑞格列奈联用
患有糖尿病的人，如果在服用瑞格列奈控制血糖，则不建议服用氯吡格雷。因为氯吡格雷在吸收之后，只有15%会转化为有活性的硫醇代谢物，其余85%会转化为无活性的羧酸代谢物，但羧酸代谢物会对CYP2C8酶产生抑制作用。
而CYP2C8酶是瑞格列奈的主要代谢酶，被抑制之后，就会导致瑞格列奈在人体内蓄积，刺激胰岛素分泌，会增加低血糖风险。
所以使用瑞格列奈者不建议使用氯吡格雷，可以用替格瑞洛替换氯吡格雷，或是把瑞格列奈调整为那格列奈或是米格列奈。
三、选择合适的“拉唑”类药物
氯吡格雷的消化道不良反应小于阿司匹林，但也有可能损伤消化道，有消化道风险的人在使用氯吡格雷的时候，可以用制酸剂保护消化道。
要注意的是，使用质子泵抑制剂（各种“拉唑”类药物）减少胃酸分泌的时候，要避免使用奥美拉唑、艾司奥美拉唑。因为两药需要通过CYP2C19酶代谢，与氯吡格雷形成竞争关系，导致活性代谢物产生减少，降低对血小板的抑制。
如果需要与质子泵抑制剂合用时，可以选择雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等药物，不会影响氯吡格雷的活化过程。
四、氯吡格雷更适宜在餐后服用
在药物说明书中，氯吡格雷可以“与或不与食物同服”，言外之意药物的作用不受食物影响。但是在《中国药学杂志》中，有相关的研究文章指出，氯吡格雷在餐后服用时，虽然达到药物峰值浓度时间会延长，但浓度峰值更高，生物利用度更好，而且出现氯吡格雷抵抗的可能性较小。
所以建议氯吡格雷在餐后15分钟内服用，可以增加药物的效果。氯吡格雷的常规剂量为每日1次，每次75mg，并且要保持长期规律服药。如果发生漏服，在12小时内发现，应立即补服1次剂量；如果超过12小时才发现漏服，则下次按正常剂量服用，不要加倍补服。
总结一下，消化功能不好的人，可以用氯吡格雷替代阿司匹林，减轻对消化道的伤害。但在用药时，需要注意与其他药物的相互作用，以及具体服药时间的选择。药物应在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。
来源：药师华子
