作者：孟天娇
颅内出血（Intracranial hemorrhage ，ICH）是感染性心内膜炎（infective endocarditis ，IE）的一种罕见但可能致命的并发症，约占所有病例的5%。更罕见的是，ICH可能是IE得初始表现，表现为非特异性症状或局灶性神经功能障碍。鉴于这种疾病的高死亡率，早期诊断和治疗至关重要。本文引用Dicya Singh等人的案例来将IE与ICH联系起来的潜在诊断和治疗的价值。
病例介绍
31岁女性病人，因“急性发作右侧肢体乏力”就诊，既往有抗磷脂抗体升高、二尖瓣脱垂和牙列不正病史。入院时神经系统检查提示右侧上运动神经元性面瘫，同侧偏瘫，但感觉无异常，伴有轻度心动过速，无发热，白细胞计数11.3*109/L。
入院后辅助检查：
图 1（AB）初始头部CT示左侧大脑外侧裂SAH（红色箭头），左侧大脑中动脉分布区低密度，提示急性至亚急性梗塞（白色箭头）
图 2（CD）头MRI示左侧放射冠扩散受限，具有ADC相关性，提示急性梗塞（红色星号），右侧大脑中动脉区域扩散受限灶，无ADC相关性，提示亚急性至慢性梗塞（红色箭头）
图 3 （AB）DSA显示左侧大脑中动脉M1段完全闭塞（白色箭头），左侧大脑中动脉分叉处出现细长动脉瘤（红色箭头）。（CD）术后四天进行DSA：左侧大脑中动脉分叉处真菌性动脉瘤已消退（C，白色箭头），同时在右侧颈内动脉眼段正上方出现新的真菌性动脉瘤（D，白色箭头），并在右侧颈内动脉后壁的床突上段出现另一个新的真菌性动脉瘤（D，红色箭头）
诊疗经过
经胸超声心动图显示二尖瓣上有13mm的叶状移动赘生物，经食道超声心动图证实了赘生物，并提示存在严重的二尖瓣反流。手术中对左侧大脑中动脉动脉瘤进行显微切除术，术中病理证实为部分血栓性假性动脉瘤，与霉菌性动脉瘤相符。血培养在31小时时培养出溶乳链球菌，根据药敏结果使用头孢曲松抗感染治疗。
术后4天复查DSA，显示左侧大脑中动脉分叉处的夹闭真菌性动脉瘤已完全消退（图2C），但在右侧颈内动脉颅内段检测到两个新的真菌性动脉瘤（图2D）。
2周后进行TTE显示赘生物尺寸减小。
患者出院后转入急性康复机构并完成了6周的静脉头孢曲松治疗，5个月后复查脑血管造影显示真菌性动脉瘤已消退。
讨 论
颅内动脉瘤（Intracranial aneurysms ,IA）是脑动脉的局灶性病理性扩张，其破裂导致SAH，通常无症状，但占所有卒中的5%，约80-85%的非创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）是由颅内动脉瘤引起的，也可导致脑实质内或硬膜下出血。其病因可能包括颅内动脉系统缺乏外弹性膜、缺乏支持性血管周围组织和中膜变薄。而霉菌性动脉瘤是由于感染导致动脉壁扩张，又称感染性动脉瘤，免疫功能低下的宿主（如HIV、糖尿病、高剂量糖皮质激素或恶性肿瘤/化疗）的风险更高，常见的受累血管是股动脉，其次是主动脉和颅内内脏等。自然病程的特点是血管壁扩张，导致假性动脉瘤形成（包含破裂）、破裂、出血、脓毒症和多器官衰竭。
IE神经系统并发症的几种风险因素，其中最常见的是金黄色葡萄球菌菌血症，通常情况下，金黄色葡萄球菌菌血症不会显著增加ICH风险，但真菌性动脉瘤破裂的发生率却显著增加。患有IE神经系统并发症的患者的死亡率明显高于无神经系统并发症的患者，而患有ICH的患者死亡率甚至更高。目前，尚无关于推荐的手术干预方式或此类手术时机的明确指南。文中针对感染性动脉瘤进行简要概述。
1、病理生理
2、病史和体格检查
（1）危险因素：静脉注射毒品、侵入性操作、免疫功能低下状态或心内膜炎病史。
（2）临床表现：发热、搏动性肿块、局部疼痛和动脉部位炎症（主动脉背痛、颅内血管头痛），但非特异性。
感染的局部扩散可能导致腰肌脓肿形成（腰痛、跛行和发热）、脊椎骨髓炎、吞咽困难、声音嘶哑肌咯血。
瘘管的形成可能导致高输出量心力衰竭或扩大血肿形成。
（3）体格检查：压痛性硬性肿块和检查时出现杂音（占50%），脑动脉瘤可表现为卒中或蛛网膜下腔出血。
3、辅助检查
（1）约50-85%患者细菌培养呈阳性；
（2）放射性检查（最敏感和最具体）：
1）具有分叶轮廓的囊状；2）血管壁周围软组织炎症（血管周围造影增强）；3）血管壁内空气或血管周围空气聚集；4）动脉瘤周围积液。
（3）增强CT：首选。
4、治疗
（1）所有患者均需根据培养和药敏结果进行长期抗生素治疗，通常6-8周，若有持续感染的证据，则治疗时间会延长。
经验性抗生素是万古霉素与一种抗革兰氏阴性菌活性的药物的组合，如头孢曲松、氟喹诺酮或哌拉西林-他唑巴坦。
（2）外科手术：确定性治疗需要通过外科手术切除所有受感染的组织，包括清创术，或通过血管内或开放手术进行血管重建，包括结扎和切除或旁路手术，级解剖外旁路或原位移植插入。
选择何种手术方式取决于动脉瘤的位置、感染的程度、患者的健康状况及外科医生的偏好。
注：开放手术的围手术期死亡率较高，血管内治疗是围手术期风险高患者的合适替代方案。
5、预后：
生存率取决于动脉瘤的位置，预后不良的指标包括女性、手术时出现血流动力学不稳定和休克或发热、免疫抑制状态、主动脉和主动脉周围区域广泛受累。
6、并发症：
（1）未经治疗的动脉瘤有破裂、脓毒症、血栓形成、远端缺血或多器官衰竭的风险；
（2）原位手术修复的并发症与手术时间延长和由此导致的远端缺血有关；
解剖外旁路手术的术中并发症较少，但多数患者最终会出现肢体缺血或严重跛行。
参考文献
[1]Divya Singh, Francesca Pastrana, Laura Polhemus, et al. Infective Endocarditis Presenting as Intracranial Hemorrhage: A Case Report[J]. Cureus, 2024;16(9):e69082.
[2]Hafsa Majeed, Faran Ahmad.Mycotic Aneurysm.StatPearls[Internet].2023
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