《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读

健康   2024-11-11 16:30   北京  



王增武


作者单位:102308 北京,中国医学科学院阜外医院 国家心血管病中心社区防治部

通信作者:王增武,电子信箱:wangzengwu@foxmail.com


引用本文:

王增武. 《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(5): 391-395. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.05.001.





2024年8月11日,《中国高血压防治指南(2024年修订版)》(简称"新指南")正式发布,并同步发表[1]。自2022年开始,中国高血压防治指南修订委员会在2018年版指南[2]的基础上,进行了多次会议讨论对指南进行更新修订,纳入了国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展,充分体现了近年高血压领域的防治理念、现行政策与防治方法的进展,具有鲜明的中国特色。新指南对部分既往内容进行了大篇幅更新,包括我国人群高血压重要危险因素、血压测量和高血压治疗等(表1)。本文就此部分更新的内容进行解读。


表1 新指南更新的推荐内容
注:SBP:收缩压;DBP:舒张压;AOBP:自动诊室血压测量;BMI:体质指数;SPC:单片复方制剂



PART 01

我国人群高血压重要危险因素


高血压作为心脑血管疾病最主要的致病因素,全球学者仍在不断探索预防高血压的方式方法,包括它的影响因素。新指南在延续既往指南推荐的基础上,根据最新的研究结果,纳入了增龄、吸烟、空气污染、高海拔和肿瘤治疗等多项危险因素。

既往已有多项研究证实,年龄是高血压的重要危险因素。现有研究表明,我国老年人群中高血压的患病率超过50%。特别是随着老龄化社会的到来,我国现有老年人口已接近1.76亿,预测到2050年老年人口将占总人口的1/3[3]。这部分人群的血压控制,对于改善生活质量、预防心脑血管疾病事件来说是至关重要的。老年人群肿瘤的发病率也较高,同样对健康构成威胁。而肿瘤患者的高血压患病率相对较高,特别是随着目前靶向药物的使用增多,更使得高血压的患病人群明显增加,接受抗血管内皮生长因子的患者约50%以上有高血压[4]。此类特殊人群的高血压预防和管理也是迫在眉睫。吸烟[5]、空气污染[6]和高海拔[7]等环境因素对于血压的影响,近年来也逐渐受到了重视,也已有诸多的循证证据,因而也被新指南推荐为高血压的危险因素。

尽管2018年版指南中也包括了高盐低钾膳食、超重和肥胖、社会心理因素类似内容,本次新指南还是基于新的研究结果做了更新,以保证新颖性和及时性。



PART 02

血压测量


血压测量是评估、诊断和疗效评价的根本方法。准确获得患者的血压水平、波动特点以及变化特征是非常有价值的。新指南将其独立成章以彰显其重要性。近年来随着技术的进一步完善,电子血压计已经被各国所接受。测量时应相隔30~60 s重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10 mmHg以上,应测量3次取平均值记录。不过诊室血压测量难以规范化,而且存在白大衣效应。因此倡议建设自动诊室血压测量(automated office blood pressure measurement,AOBP)系统,可解决诊室血压测量规范化的问题。在新指南中明确强调电子血压计是主要的测量工具。为了获得患者更多的血压信息,以及鼓励患者用多种方式去测量血压,新指南也对可穿戴血压测量的方法、血压亭测量的方法进行了介绍。特别指出,诊室血压仍然是现在诊断的主要依据;强调诊室外血压,包括动态血压和家庭血压,在预测心脑血管疾病事件方面有很强的效应。相对于对照组,家庭血压监测(home blood pressure monitoring,HBPM)可以显著提升高血压的控制率(66.7%比55.1%,P=0.04)[8]。在新指南中建议进行5~7 d的HBPM,早晚各测量2~3个读数;在不少于3 d、12个测量值时取平均值用于高血压的诊断或疗效评估。还补充了四肢血压测量和中心动脉血压测量建议,有利于了解动脉粥样硬化、动脉狭窄,以及评估靶器官受累。



PART 03

高血压治疗


1  生活方式干预


生活方式干预仍然是高血压防治的基石,新指南推荐所有高血压患者应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群,尤其应该重视改善生活方式。尽管在盐的摄入、合理膳食方面以往也有推荐,但本次更新过程中增加了我国学者新进的研究证据[9-11],使得推荐更符合我国居民的实际情况。替代盐与脑卒中研究(salt substitute and stroke study,SSaSS)以我国脑卒中患者、脑卒中高危患者为研究对象,采用的低钠盐含有大约75%的氯化钠和25%的氯化钾。在平均近5年的随访中,与食用普通盐的对照组相比,食用低钠盐的干预组研究对象的脑卒中风险降低了14%,总心血管事件风险(合并了脑卒中和心脏病发作)降低了13%,过早死亡的风险降低了12%[9]。饮食、锻炼和心血管健康减盐策略(diet, exercise and cardiovascular health-salt,DECIDE-salt)入选了48家养老院的2 248名老年人,随机分为4组:逐步减少厨房供盐和低钠盐组、逐步减少厨房供盐组、低钠盐组和常规供盐组,干预时间持续2年。结果显示,24个月时低钠盐组相比常规供盐组收缩压显著下降7.1 mmHg,并且显著降低心血管事件风险(HR=0.6,95%CI:0.38~0.96,P=0.03)[10]。山东盐与高血压行动人群减盐计划,采用制定地方性食品标准和法规、推广低钠产品、分发带刻度的盐勺、进行媒体宣传和公共教育等多种策略,5年后人群24 h尿钠排泄量减少25%,钾排泄量增加15%,经调整后的平均收缩压从131.8 mmHg降至130.0 mmHg,平均舒张压从83.9 mmHg降至80.8 mmHg[11]。中国心脏健康饮食(Chinese heart-healthy diet,CHH)研究参与者被随机分成2组,对照组采用常规饮食,试验组采用CHH饮食,试验期共有28 d。与中国城市常见饮食的营养成分相比,CHH饮食中的脂肪能量占比减少5%~8%,蛋白质能量占比增加3.5%~5.5%,碳水化合物能量占比增加0%~5%。膳食纤维摄入量增加2倍(从11 g/d到30 g/d);钾摄入量从<1 700 mg/d增加到3 700 mg/d;钠摄入量从近6 000 mg/d减少到3 000 mg/d。从基线到干预结束,CHH饮食组和对照组的参与者收缩压分别降低15.0 mmHg和5.0 mmHg,舒张压分别降低6.7 mmHg和2.8 mmHg;两组的收缩压变化净差异为-10.0 mmHg(95%CI:-12.1~-7.9),舒张压为-3.8 mmHg(95%CI:-5.0~-2.5)[12]。多项研究确立了肥胖对于高血压的影响。体质指数每增加1个标准差可使高血压发生风险增加53.9%[13]。相比于体质指数和血压均正常的中年人,超重和肥胖中年人心血管事件发生风险分别增加1.4倍和2.3倍[14]。纳入15项随机对照临床试验的荟萃分析提示,减轻体重可使全因死亡降低15%[15]。这些国内外的研究,为对高血压患者控制钠盐摄入、合理膳食和控制体重提供了有力的循证医学证据。


2  高血压的药物治疗


虽然生活方式干预具有降压作用,但是相当一部分的高血压患者还是需要药物治疗。新指南引入了SPRINT研究、STEP研究的结果,强调了强化降压的意义,也推荐在能够耐受的前提下可以将血压降至130/80 mmHg。就服药时间而言,早上与晚上服药降压治疗(treatment in morning versus evening,TIME)研究结果显示,与早上服药相比,晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益[16]。因而,建议高血压患者通常应在早晨服用降压药。在具体药物方面,在原有常规的几类药物基础上,将沙库巴曲缬沙坦[17]作为新一类的降压药物进行了推荐。在亚洲和全球的多项研究中,与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相比,沙库巴曲缬沙坦可额外使诊室收缩压降低5~7 mmHg[18];使24 h动态收缩压和舒张压分别进一步降低3.7 mmHg和1.7 mmHg[19]。新指南基于现有的研究结果,对盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素双受体拮抗剂类的药物也进行了介绍。还特别就胰高血糖素样肽受体激动剂(GLP-RA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)等具有降压效应的药物特点进行了说明。此外,基于近年来中药在循证方面的研究结果[20-21],也强调了中医药在高血压治疗方面的有效作用。在隐蔽性高血压患者中开展的随机安慰剂对照试验证实,天麻钩藤颗粒治疗4周后,以动态血压评估的白天收缩压/舒张压降低了5.44/3.39 mmHg,比安慰剂多降低2.5/1.8 mmHg[20]。另一项多中心、随机、双盲、阳性药物对照的临床试验证实,松龄血脉康胶囊干预8周后诊室收缩压/舒张压可降低10.5/7.9 mmHg,不劣于对照组氯沙坦50 mg[21]。这些更新,有利于全面了解目前高血压治疗的相关药物,从而优化临床实践。


3  高血压的器械治疗


在2018年版指南中,鉴于有关在去肾神经术治疗难治性高血压方面的证据不足,因而推荐还是非常慎重的。在最近十余年的探索中,器械治疗在限定高血压患者中积累了重要证据。现有研究结果证实了RDN治疗高血压的有效性与安全性[22-23]。SYMPLICITY HTN-3是一项在美国88个中心进行的单盲、多中心、假对照、随机临床试验[22],对象为18~80岁的难治性高血压患者,随机分配至RDN组或假手术对照组。研究结果显示,36个月时,RDN组的诊室收缩压变化为-26.4 mmHg(SD=25.9),假手术对照组为-5.7 mmHg(SD=24.4);RDN组24 h动态收缩压的变化为-15.6 mmHg(SD=20.8),假手术对照组为-0.3 mmHg(SD=15.1)。各治疗组的不良事件发生率相似,没有出现RDN晚期并发症的证据。SPYRAL HTN-ON MED是一项概念验证试验,采用随机、假手术对照的方法[23]。在36个月时,RDN组动态血压监测中收缩压降低(18.7±12.4)mmHg,而假手术对照组降低(8.6±14.6)mmHg;调整后的治疗差异为-10.0 mmHg(95%CI:-16.6~-3.3,P=0.003 9)。安全性终点事件少见,假手术组有1例死亡,RDN组有1例脑卒中和高血压危象;没有发生与RDN相关的肾动脉狭窄或需要再次介入治疗干预的事件。因此,新指南对于排除了继发性高血压,而且药物难以控制或药物依从性差的高血压患者,建议可以考虑开展RDN。当然也强调,需要在有丰富高血压诊治经验、能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。



PART 04

小结


我国高血压人群庞大,目前控制状况不佳。而且青年人群的高血压患病情况也渐显突出,因此高血压防治局面仍不容乐观。及时将国内外最新研究结果,以及最优的临床实践和理念进行更新,形成新的指南,对于规范和优化我国高血压防治具有重要意义。在时隔6年后新指南的发布和推广,必将为指导我国高血压防治工作发挥积极的作用。




参考文献


[1] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.


[2] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(1): 24-56.


[3] 张梅, 吴静, 张笑, 等. 2018年中国成年居民高血压患病与控制状况研究[J]. 中华流行病学杂志, 2021, 42(10): 1780-1789.


[4] Pinkhas D, Ho T, Smith S, et al. Assessment of pazopanib-related hypertension, cardiac dysfunction and identification of clinical risk factors for their development[J]. Cardiooncology, 2017, 3: 5.


[5] 肖琳, 南奕, 邸新博, 等. 2018年中国15岁及以上人群吸烟现况及变化趋势研究[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(6): 811-817.


[6] Li L, Yang A, He X, et al. Indoor air pollution from solid fuels and hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Environ Pollut, 2020, 259: 113914.


[7] Vinueza Veloz AF, Yaulema Riss AK, De Zeeuw CI, et al. Blood pressure in Andean adults living permanently at different altitudes[J]. High Alt Med Biol, 2020, 21(4): 360-369.


[8] Zhang D, Huang QF, Li Y, et al. A randomized controlled trial on home blood pressure monitoring and quality of care in stage 2 and 3 hypertension[J]. Hypertens Res, 2021, 44(5): 533-540.


[9] Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death[J]. N Engl J Med, 2021, 385(12): 1067-1077.


[10] Yuan Y, Jin A, Neal B, et al. Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster-randomized trial[J]. Nat Med, 2023, 29(4): 973-981.


[11] Xu A, Ma J, Guo X,et al. Association of a province-wide intervention with salt intake and hypertension in Shandong province, China, 2011-2016[J]. JAMA Intern Med, 2020, 180(6): 877-886.


[12] Wang Y, Feng L, Zeng G, et al; DECIDE-Diet Study Group. Effects of cuisine-based Chinese heart-healthy diet in lowerin g blood pressure among adults in China: multicenter, single-blind, randomized, parallel controlled feeding trial[J]. Circulation, 2022, 146(4): 303-315.


[13] Wang C, Fu W, Cao S, et al. Association of adiposity indicators with hypertension among Chinese adults[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2021, 31(5): 1391-1400.


[14] 陈祚, 李苏宁, 王馨, 等. 我国中年人群高血压、超重和肥胖的发病率及其与心血管事件的关系[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(1): 47-53.


[15] Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, et al. Intentional weight loss and all-cause mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. PLoS One, 2015, 10(3): e0121993.


[16] Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial[J]. Lancet, 2022, 400(10361): 1417-1425.


[17] Zhang W, Zhang J, Yan J, et al. Efficacy and safety of sacubitril/ allisartan for the treatment of primary hypertension: a phase 3 randomized, double-blind study[J]. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(13): Suppl. 1705.


[18] Lin DS, Wang TD, Buranakitjaroen P, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibitor as a novel antihypertensive drug: evidence from Asia and around the globe[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2021, 23(3): 556-567.


[19] Geng Q, Yan R, Wang Z, et al. Effects of LCZ696 (sacubitril/valsartan) on blood pressure in patients with hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Cardiology, 2020, 145(9): 589-598.


[20] Zhang DY, Cheng YB, Guo QH, et al. Treatment of masked hypertension with a Chinese herbal formula: a randomized, placebo-controlled trial[J]. Circulation, 2020, 142(19): 1821-1830.


[21] Lai X, Dong Z, Wu S, et al. Efficacy and safety of Chinese herbal medicine compared with losartan for mild essential hypertension: a randomized, multicenter, double-blind, noninferiority trial[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2022, 15(3): e007923.


[22] Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, et al; SYMPLICITY HTN-3 Steering Committee Investigators. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: final follow-up of the randomized SYMPLICITY HTN-3 trial[J]. Lancet, 2022, 400(10361): 1405-1416.


[23] Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham controlled trial[J]. Lancet, 2022, 399(10333): 1401-1410.


转自:中国心血管杂志

循环界
循环界,为您提供学会动态、专家采访、会议报道、会议直播等高质量的医学信息和专业知识。
 最新文章