冠状动脉疾病，尤其是急性冠脉综合征（ACS），已成为全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。随着医学影像技术的发展，冠脉CT（冠状动脉计算机断层扫描）作为一种非侵入性检查手段，在冠脉疾病的早期诊断、病变评估及风险预测中发挥着越来越重要的作用。冠脉CT造影（CTA）凭借其高分辨率、高灵敏度和较低的侵入性，已成为评估冠脉解剖结构及血流动力学状态的重要工具。
在冠脉CT造影的图像上，常见的一种表现为“餐巾环征”（Napkin Ring Sign）。这一征象的出现往往提示冠脉存在明显的病变，特别是在ACS患者中，其临床意义备受关注。本文将从冠脉CT造影餐巾环征的定义、成因、临床意义及其与急性冠脉综合征的关系等方面进行详细探讨。
一
冠脉CT造影餐巾环征的定义与表现
餐巾环征是指冠脉CTA图像中，冠状动脉的管壁呈现出一圈环状的高密度影像，形状类似于餐巾纸的环状折叠。这一现象通常发生在冠脉的病变部位，尤其是伴有不规则斑块或血管狭窄的区域。具体表现为：
1. 高密度环形影像：在冠脉CTA图像上，病变区域的血管壁显著增厚，呈现出环状的高密度影像，中央则可能存在血管腔的狭窄或闭塞。
2. 不规则的狭窄或斑块：餐巾环征通常与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关，尤其是在斑块的破裂或不稳定性存在时，病变部位往往表现为环形结构。
3. 增强的影像表现：冠脉CTA造影通过注射造影剂，能够使冠脉血管的病变部分更加清晰地显示出来，尤其是当动脉壁因炎症或斑块侵蚀发生改变时，餐巾环征便成为一项典型的影像特征。
图1 前降支的餐巾环征表现
二
冠脉CT餐巾环征的形成机制
餐巾环征的形成与冠脉动脉的结构变化密切相关，尤其是在动脉粥样硬化斑块的不稳定性和破裂的情况下，冠脉CTA能够通过增强影像清晰地反映这些病变的细节。
1. 动脉粥样硬化斑块的改变：动脉粥样硬化是冠脉疾病的基础，随着斑块的逐渐增大和不稳定化，斑块的破裂或表层的血栓形成可导致局部血流改变。当冠脉CTA扫描显示动脉壁厚度增加，且表现为环状增强影像时，通常意味着动脉内有不稳定的斑块或破裂的血栓。
2. 冠脉内膜增生与血管壁反应：在冠脉的慢性炎症状态下，血管内皮的增生和血管平滑肌细胞的迁移可以导致管壁增厚，形成具有环状增强的影像。餐巾环征反映的是这种慢性炎症反应和血管壁改变。
3. 血栓形成：急性冠脉综合征中的急性血栓形成可能是餐巾环征出现的一个重要机制。血栓在血管内壁的局部堆积往往形成环形的高密度影像，进一步影响血流，导致严重的血管狭窄和局部缺血。
图2 冠状动脉粥样硬化斑块的横截面，有餐巾状环状征象和斑点状钙化
图3 冠状动脉粥样硬化斑块的横截面，斑块内均匀衰减，无餐巾环征
三
冠脉CT餐巾环征与急性冠脉综合征的关系
餐巾环征在冠脉CTA中的出现，常常与ACS的发生密切相关，尤其是当病变伴有冠脉斑块不稳定或血栓形成时。
1. 餐巾环征提示斑块不稳定性：在冠脉CTA上，餐巾环征通常出现在冠状动脉存在不稳定斑块的区域，而不稳定斑块是导致急性冠脉综合征的一个重要病理基础。不稳定斑块容易破裂，导致血栓形成，进而引起血管急性狭窄或完全闭塞，最终导致ACS的发生。因此，餐巾环征可以作为一种潜在的预警信号，提示ACS的风险。
2. 餐巾环征与急性血栓形成相关：急性冠脉综合征的一个典型机制是冠脉血栓的形成，尤其是斑块破裂后形成的血栓。在CTA图像上，餐巾环征可能与血栓性堵塞紧密相关，特别是在冠脉远端或侧支血管出现血栓时。这种血栓可能导致急性缺血，表现为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。
3. ACS患者冠脉CTA检查的价值：对于ACS患者，冠脉CTA作为一种非侵入性的成像方法，能够提供关于冠脉病变的详尽信息。CTA图像中出现餐巾环征，通常提示斑块的存在及其不稳定性，帮助临床医生判断病变的严重程度并进行相应的治疗干预。例如，CTA可以清晰显示血管狭窄的部位和程度，为介入治疗提供重要参考。
4. 餐巾环征与心肌缺血范围的关系：餐巾环征的出现通常标志着血管存在显著的血流障碍，进而导致心肌缺血。随着缺血范围的扩大，心肌损伤的程度加重，患者可能出现更为严重的心绞痛或心肌梗死。因此，餐巾环征的存在不仅提示冠脉存在显著的病变，还与患者的临床症状及预后密切相关。
图4 ACS患者冠脉CTA餐巾环征和血管造影影像
因此，餐巾环征是一个独立的、较强的、能预示斑块不稳定的影像学特征。研究发现，餐巾环征与斑块容易破裂的多个特征密切相关，包括斑块体积较大、低CT衰减、正性重构和点状钙化等。这些特征共同提示了斑块的不稳定性，增加了急性冠脉综合征的风险。
斑块体积较大：易于破裂的斑块往往体积较大，占据了更多的血管壁空间，增加了破裂的可能性。
低CT衰减：低CT衰减反映了斑块内部的脂质成分较多，而脂质成分多的斑块更容易破裂。
正性重构：正性重构是指当斑块持续增大时，血管壁也会发生代偿性的增大，以维持管腔内的有效面积。然而，这种代偿性增大往往伴随着斑块的进一步不稳定和破裂风险的增加。
点状钙化：点状钙化是斑块内部的一种钙化形式，与斑块的不稳定性密切相关。点状钙化的存在往往提示斑块内部存在较多的脂质坏死核心和炎症反应。
四
未来展望与挑战
随着医学技术的不断进步和人工智能（AI）技术的快速发展，冠脉CT造影在预测斑块不稳定性和急性冠脉综合征风险方面的应用前景越来越广阔。然而，也面临着一些挑战和需要解决的问题。
提高图像质量和分辨率：虽然现代CT扫描仪已经具有亚毫米级别的高空间分辨率和出色的图像质量，但进一步提高图像质量和分辨率仍然是一个重要的研究方向。这将有助于医生更加准确地识别斑块特征，提高预测的准确性。
优化图像处理和分析算法：随着人工智能技术的不断发展，优化图像处理和分析算法将成为提高冠脉CT造影预测能力的重要手段。通过开发更加智能化的图像处理软件和分析工具，可以实现对斑块特征的自动化识别和量化分析，提高检查效率和准确性。
加强跨学科合作与临床研究：冠脉CT造影在预测斑块不稳定性和急性冠脉综合征风险方面的应用需要跨学科的合作和临床研究支持。通过加强心血管内科、放射科、生物信息学等多个学科之间的合作与交流，可以推动相关研究的深入发展，为临床应用提供更加可靠的科学依据。
关注患者个体差异与风险分层：不同患者之间的个体差异对冠脉CT造影的预测能力具有一定的影响。因此，在临床应用中需要关注患者的个体差异，结合患者的年龄、性别、遗传因素等多个方面进行风险分层和个性化治疗策略的制定。
小 结
冠脉CT造影作为一种先进的医学影像技术，在预测斑块不稳定性和急性冠脉综合征风险方面具有重要的临床价值。其中，“餐巾环征”作为一种独特的影像学特征，为医生提供了识别高危患者和制定个性化预防和治疗策略的重要依据。随着医学技术的不断进步和人工智能技术的快速发展，未来冠脉CT造影将在心血管疾病的预防和治疗中发挥更加重要的作用！
声明：本文内容仅供医疗卫生专业人士阅读
转自：好医术心学社
