看不见的枷锁：长期照顾环境中的约束伦理与抉择

在近几年的研究与服务经验中，有两次印象深刻与约束相关的事件。一是家属帮忙长者挑选老人机构时，看到住民被约束的经验。二是在某长期照顾机构的在职教育训练课程中，有一位照服员分享他罹患失智症的父亲入住他所服务的机构时被约束的心情。

【一】 我在帮母亲挑选机构时，参观了很多地方。其中有一家老人机构，有位长者的手部被绑着，轮椅被固定在一旁的墙边栏杆，隔绝在大家活动之外。我感到心里非常酸楚，当然这家机构就被我排除了。

【二】 父亲患失智症，且日前跌倒骨折出院后，家人无法照顾，于是送到这里。他执意要下床，为了他的安全，以及避免同事在照顾上的困难，我只好忍痛使用腹部约束带将他限制在床上。但每次看到他被约束的画面，我依旧难过得掉泪。

由于住民特质、工作人力、机构管理方针等因素，许多长期照顾机构的住民有被约束的经验。虽然有一种说法认为此为“保护当事人生命安全”的必要之恶，但此项措施仍限制了被照顾者的自主性，威胁其生活品质，甚至导致被约束者死亡的风险。然而，此“必要”的依据究竟是什么，值得进一步深究。

在一个长期慢性的生活场域中，约束的使用已成为评鉴住民照顾品质的参照指标之一。不当的对长者实施约束的决策及后果，可能引发家属后续的提告。例如某刑事判决提到：某养护机构长者因退化无法行走，于躺床时自床上跌落而骨折，机构涉业务过失伤害罪。最后，机构方提出长者儿子拒绝签约束同意书，故无法约束长者，且病床护栏并无锁定装置，知道如何操作床栏之人皆可自行按下固定钮而放下病床护栏，机构因而主张其未约束长者，也未加高床边护栏，并无过失。最后法院判决机构不成立过失伤害罪。此案例即便无使用约束措施之过失伤害罪不成立，但涉入法律事件仍充满压力，可见无论使用约束与否，最终的适当性都可能让照顾机构涉入相关法律事件，在实务处理中必须更加谨慎。

目前国内外与约束相关的研究，主要集中在精神医疗或住院的急慢性照顾环境中。针对长期照顾机构的约束议题讨论仍属少数，有的关注机构照顾环境中住民的约束现况、原因及后果；有的整理分析可供实务运用的约束改善或替代措施；或者阐述无约束理念如何运用于长期照顾环境。至于论及伦理相关主题者，仅讨论约束涉及哪些伦理议题，并无针对伦理两难困境提出如何处理的建议。

理想上，长期照顾环境中的约束伦理议题涉及跨单位部门与相关专业人员，而非照护单一专业涉入。针对长照机构的约束伦理实务曾有专家提出建议，认为落实无约束环境必须透过团队决策（包含各种社会工作、营养、物理治疗等不同专业人员及家属）方式评估使用约束措施或政策。目前在进行约束决策时，照护人员常面临心理上的罪恶感与两难的挣扎。以预防跌倒为例，是否采取约束措施，需在个案安全性及尊重其自主意愿之间进行抉择。

因此，本文参考过去从医疗、照护角度探讨约束的议题，了解长期照顾机构住民约束现况（约束的定义、盛行率、理由与正负面后果），同时参考社会工作专业讨论约束事件所涉及的法律、伦理议题与伦理两难，最后针对发生伦理两难抉择的建议与注意事项，给予长期照顾团队处理约束伦理两难的参考。

长期照顾机构住民约束的意涵、影响因素与正负向后果

一、约束的定义与盛行率

本文所指约束为物理约束，又称身体约束（physical restraint），系指利用设备或器材于个人身上，限制人在环境中的活动自由或接近他们身体自由度的过程，该设备如约束带、约束背心、餐板、手套等，不包含床栏及药物使用。约束的计算是以一开始约束至结束为止，至于约束终止则是指确定约束已不需要且实际将其解除成功。

降低约束的使用与人权进步、国家推动降低或禁止约束的政策有关。美国在 1975 年至 1989 年针对长期照顾的调查发现，住民中被约束的比例为 25%-85%。为了保护住民权利，1987 年国会通过《综合预算调合法案中谈到照护之家的改革》。该法案强调，必须在住民产生危险或预防受伤时才能使用约束作为短暂措施。法案实施后，住民身体约束的比例下降至 20%-40%。

美国此一政策影响欧洲以及多个国家朝向建立无约束的环境而努力。目前德国针对 76 家照护之家 5,521 位住民进行研究，发现约束盛行率是 26.3%（Heinze et al., 2012）。在日本虽然从 2000年国家推动降低约束使用政策，但在 Chiba, Yamamoto‐Mitani, and Kawasaki（2012）研究结果发现长期照顾机构住民平均身体约束率为 25.5%。此外，针对西班牙 9 个照护之家 920 位住民所进行的研究发现，约束比例高过许多国家，至少有一次身体限制的居民比例高达 84.9%（分布从70.3%至 96.6%）。

二、住民被约束原因

老人长期照顾机构之住民之所以会被约束，长者本身状况并非唯一造成被约束的理由，其他包括工作人员以及环境相关因素可能加速或降低约束的可能，以下为相关因素之说明。

（一）住民因素

研究中发现中风、失智、压疮、入住机构时间较久、日常生活功能依赖程度较高、认知功能较差者之住民被约束的可能性较高。同样地，国外研究也发现 ADL 的分数较低、卧床、失去定向感／行为混乱之住民比较容易被约束。

其中，依赖程度较高的长者如果起身恐致跌倒危险，常是导致被约束主因；再者，治疗长者会运用各种管路、引流管，为避免重复插管或拔管造成危险，也会增加约束现象。此外，因家属要求，或长者存在撕尿布、衣服的状况，以及为了维持住民肢体正常位置等，均是促成约束的相关因素。

（二）工作人员因素

国内外研究发现，照护人员的年资较浅、学历较低，年龄较轻，越有可能使用约束的措施。此外，工作人力负荷过大、工作人力不足，在没有更有效的方法可使用的状况下，照护人员会倾向以约束方式照顾住民。而工作人员对于约束的知识、态度，以及对于运用约束替代措施知识之缺乏，亦容易导致其使用约束。研究显示，在医院或长期照顾场域进行约束教育训练方案，包含对约束的知识、态度，以及替代方式的教导等，的确可有效降低约束的使用率。

（三）组织环境因素

使用约束虽然与个体居民的特性有关，但组织条件（如员工文化和现有人力资源）的差异则会带来不同结果。一般而言，长期照顾机构管理者之价值与理念影响组织工作方针，若较为注重住民权利，会把「减约束」列为工作重点，明定约束使用规范，并办理工作人员教育训练与咨询，进而讨论各种可能降低约束使用的替代措施。

三、约束的可能正向效果

美国医疗机构评鉴联合会及医疗健康保险和医疗扶助中心提出约束相关规范，在某些状况要确保病人、其他病人、工作人员以及家属安全，避免病人企图或意外造成伤害时，能使用约束；再者，必须在无法以其他替代方式达到提供病人必要性治疗时，才可使用约束（Clark, 2005）。由此可见，约束具有某些正面效果，就如同在长期照顾机构使用约束的动机，首要乃为了保护当事人或免于其他人受伤。通常为了保护住民免于受伤，以及增加某些治疗效果而使用约束，相关住民被约束原因为：预防自拔留置管路、行为纷乱躁动、维持肢体正常功能位置及避免挛缩、预防跌倒等。

以住民的行为纷乱躁动为例，容易有此一状况者常为罹患失智症者且其合并精神行为症状，可能出现自伤或攻击他人行为的状况，使用约束可以保护该住民免于受伤、伤害他人、走失，甚至最严重的死亡；此外，检视与反思在照顾环境上、医疗、活动安排、与家属的沟通合作上找出舒缓住民情绪的方法，降低或避免约束的使用。

四、约束事件不当导致的负向后果

诚如前述，通常约束使用是为了保护住民的安全所不得已采取的措施（Hamers, 2015），然而，约束能否达到其预期结果？不当的使用约束导致生理损伤包含导致皮肤损伤、压疮、肌肉张力丧失循环不良、肢体水肿、出现平衡与协调问题、吸入性肺炎、失禁、关节挛缩等（Watson, 2001）。

先行研究提到焦躁不安（87.9%）是受约束长者最常见之反应，其次是身体和认知之不良影响（66.7%），以及冷漠（30.3%）。Hofmann and Hahn（2014）为了了解照护之家住民的特质以及身体约束状况，以系统回顾与统合分析从 2005年 1 月至 2011 年 11 月发表的文章，该研究指出身体约束的可能后果包含：受约束对象之认知与 ADL 表现较低、行走依赖性较高、易跌倒、压力性溃疡、大小便失禁等。

此外，加拿大长期照顾机构之大规模次级资料分析发现，无论是否患失智症，经历一处或多处身体约束者，其认知能力均会显著下降。研究 2000 年至 2013 年 5 个澳洲照护之家不当身体约束致死案例指出，其主因来自预防跌倒所进行约束，导致颈部压缩和束缚伤害而窒息。

约束所涉及的法律、伦理议题与两难

在一般情况下，专业人员必须恪守法律规定。我们常说，法律仅是道德的最低标准。法律是伦理的一个面向，有时即使遵守法律，也可能因为行为不符合伦理而产生罪恶感。通过前文讨论得知，约束的初衷是为了保护住民的安全，但也可能带来其他伤害，涉及许多法规及伦理议题，可能让专业人员在遵循伦理规范时面临两难困境。

一、老人长期照顾机构住民人身自由及约束的法制基础

世界卫生组织（WHO）将约束视为照顾环境中的不良因素之一，是机构式照顾中老人虐待的指标之一。与此相比，美国在1987年、日本在2000年开始提出与限制身体约束相关的法律，努力朝向减少约束或零约束的照顾环境发展。

二、约束所涉及的伦理议题

伦理是哲学的分支，它关心人类的德行及道德决定，试图寻找人们进行对或错行为决定的准则－协助人们做正确的判断（Dolgoff, et al., 2012）。Beauchamp与Childress（2001）提出生命伦理原则，强调伦理原则是放诸四海皆准的共有道德原则。在长期照顾领域中，不同助人专业均强调对于服务对象的伦理责任，综合医护、社会工作等不同学者的说法，以约束为例说明服务对象所涉及的伦理议题，涵盖如下：

（一）自主原则（Autonomy）

长期机构工作人员必须尊重服务对象的自由、人性尊严和自我作决定的义务。此一原则的运用是为了促进住民的能力，避免成为“慈善父权（Paternalism）”，即全以专家（机构）立场决定处遇方向，造成助人关系紧张或信息不对称，忽略个别化以及案主自决。此一原则亦是欧洲国家长期照顾发展趋势之一：强调对于失能者照顾的赋权，也就是对照顾服务依赖的减少，照顾者与被照顾者在照顾服务上被赋予更高的自我决定与自主性（黄志隆，2018）。再者，当代对于老人服务品质的评估视角更关注从服务使用者的观点出发，故当服务对象能有所选择与参与，则更能增加其自主权，更有助于服务品质的提升。据此，工作者如何协调服务对象与家人之间有关是否进行约束的自主需求，是重要的伦理决策思考。

（二）告知后同意／知情同意（Informed Consent）

在尊重长者自主权的前提下，对有自主能力之住民，应尊重其知情同意权（Informed Consent）。若住民无自主能力，家属应以住民的期望和最大利益为决策依据，代替其作决定，以充分反映住民之价值观。故不得已需要行使约束时，需要取得当事人的同意，或向代理人／家属说明约束的必要性与理由、可能的负面效果，以及不约束可能造成的后果，经其同意后才能执行约束。

（三）行善（Beneficence）／保障服务对象的利益

行善原则指的是为他人带来利益以及增进服务对象的福祉，也就是说照顾人员要提供对住民有益的活动，让其达到最大的效益与快乐。因此，在使用约束之前，需要尽可能不使用约束来预防住民跌倒、拔除管路、躁动不安，毕竟约束会带来服务对象生理、心理以及社会层面的伤害；倘若需要约束，应以最安全、舒适的方式避免带来更大的伤害。

（四）不伤害（Non-Maleficence）

所有的专业服务最根本之道乃在于避免对服务对象造成伤害，包含不杀害、不侵犯其幸福与权利，将痛苦降到最低。对老人、心智功能不佳者或重症者等无论执行约束与否，都可能造成身体和精神上的损伤。约束的使用同时也会侵犯个人自主权。因此，约束是否带给服务对象利益、是否违背其期望，亦或是否损及其尊严和个人自主权，在伦理上都应深入探讨。

（五）公平正义原则（Fairness and Justice）

每一位住民有权利在公平分配、不歧视的原则下接受服务。据此，要以公平合理的方式对待当事人以及有关的第三者（如机构其他住民、家属或其他直接或间接受影响的民众）。约束的实施不能是以工作人员的方便或处罚当事人的心理所进行的措施，机构针对约束的实施，必须制定实施流程与内容，以知情同意签订契约（同意书），透过契约达成正义的方式（契约主义）。如此在服务对象有强烈的攻击行为时，为预防他人遭受攻击产生危险，施予身体约束，限制其自主行动；在实施约束时，同时给予服务对象应有的安全、尊严照顾，机构工作人员也应立即探讨约束发生之原因，采取其他可行措施以缩短约束的时间。

（六）真诚责任（Fidelity）

真诚尽责对于照顾关系的维持是必须且重要的，工作人员要让服务对象感受到值得被信任，按其最佳利益提供服务。工作人员有责任信守对服务对象的承诺，守密保护其隐私、诚实等。在需要使用约束措施时，要由主责的工作人员确切地告知服务对象、家属约束的原因及后果，机构对不良后果的预防措施等；在约束期间也要注意其隐私，避免因为受约束而被其他人侵犯。

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