养老服务中的照护价值：患者自主权与末期治疗的伦理考量

照护是在各个国家医疗保健系统里都是重要的组成部分，但长期以来照护伦理问题并未得到足够的重视。尽管照护在老龄化社会中的位置已经变得举足轻重，但相比于医疗和护理领域，照护的伦理学研究相对薄弱。

自律与自己决定权的现状

经调查发现，在高龄者与家人的关系中，照护内容常常优先考虑家人的意愿和方便，而非高龄者自身的愿望。例如：

（1）高龄者的入住照护设施大多不是他们自愿的，仅有约1-2成的高龄者是根据自己的意愿入住的。在签订照护保险合同时，往往不是高龄者本人作决定，而是由家人决定，且有过度顾虑家人的情况，导致高龄者无法表达自己的意愿。在决定临终关怀的方针时，没有听取高龄者本人的意见。

（2）高龄者与照护人员的关系。在高龄者与照护人员的关系中，照护内容有时优先考虑照护人员的便利，例如：照护内容受限于时间安排，而不是高龄者的需求。更加重视家人的意见而非高龄者的意愿。照护人员往往将自己的专业见解强加于高龄者。照护计划可能优先考虑照护机构的利益，而非高龄者本人的福利。

（3）高龄者的判断能力。高龄者的判断能力因具体问题、时间以及选择结果的严重性而异。需要注意的是，不能以固有的观念对待高龄者，认为人老了后认知也会出现问题，应努力挖掘和利用他们的剩余能力。即使高龄者的认知能力下降，他们仍然有情感需要被尊重。

（4）终末期照护问题。随着照护设施中入住者的老龄化和病情加重，“照护”和“终末期照护”的问题变得不可回避。这涉及到高龄者和家人在终末期照护上的意见不一致、高龄者的判断能力以及代理人决策的适当性等问题。

（5）实务和制度问题。在实际操作中，家庭和照护人员在提供在宅照护时会面临巨大压力，包括过度的劳动负担和经济负担。此外，24小时体制的缺乏使得医疗支持不够充分。对于设施内的照护人员来说，人员配置和费用问题也需要得到解决。

老年人终末期照护中的伦理问题

终末期照护是一个涉及复杂伦理问题的重要领域。在老年人照护中，特别是在特定照护设施中，如何尊重患者的意愿、确保适当的医疗决策和家庭沟通显得尤为重要。以下是围绕老年人终末期照护的一些关键伦理问题的探讨。

1. 意向确认与自我决定

在照护中，确认患者本人意愿和进行自我决定的情况至关重要。据调查，在养老设施中，只有35%的情况下会在入所时确认患者的意向，而其中仅有三分之一是通过本人确认，其余则由家属确认。

2. 事前指示的有效性

事前指示（如提前医疗指示）对于终末期照护的有效性如何评估是一个关键问题。根据东海大学事件判决，治疗行为的中止需在患者表示意愿时进行。因此，需定期确认患者的意向，而不仅仅是在入院时。*东海大学事件指的是日本东海大学附属医院的安乐死事件，发生于2008年。这一事件涉及一名70多岁的女性病人，她被诊断患有晚期胰腺癌，因疼痛无法忍受而请求安乐死。医院的医生在她的请求下，通过给予大量镇痛剂，以“差し控え”的方式停止了治疗，并提供了安乐死。这一事件引发了日本社会对安乐死合法化的广泛讨论和争议。

3. 随时确认意向的必要性

随着病情、情感、周围环境和医学进步的变化，患者的价值观和想法可能会发生变化。因此，随时确认患者的意向是必要的，以确保其决定是基于最新的情况。

4. 语言的具体性与理解性

在解释终末期照护时，常用的“无意义的延命治疗”这一表述本身带有价值判断。应尽量使用具体且容易理解的语言，避免先入为主的解释，以便老年人能够正确理解。

5. 家属作为代理决策者的适当性

在实际情况中，家属通常被认为是表达患者推定意愿的代表。然而，家属之间可能存在意见不一致，且决策可能会有所波动。因此，需在终末期之前，与家属和照护设施保持充分的沟通。

6. 非家属作为代理决策者的可能性

在某些情况下，照护人员可能比很少探访的家属更了解老人的想法和人生观。然而，照护人员是否可以作为代理决策者仍是一个有待探讨的问题。

7. 家属教育的重要性

照护设施需对家属进行教育，强调即使将老人送至照护设施，家庭责任仍然存在。通过教育，帮助家属做好与老年人告别的心理准备，以便在老人的终末期提供适当的支持。

8. 终末期的定义

如何定义“终末期”以及“照护”与“治疗中止”之间的关系是一个复杂的问题。不同的定义将直接影响照护和治疗的决策。

9. 无意义治疗的判断

判断治疗是否无益需十分谨慎，避免过早放弃治疗。特别是在老年人中，需确保没有可治疗的疾病存在，并确认回归可能性低。

10. 生命权利的平等

生命权利虽然不应因生存时间长短、健康状态、年龄或社会评价而有所差别。然而，考虑到老年人的身体特性，某些考虑可能是合理的。

11. 基于年龄的决策偏见

单纯因为“高龄”而决定终止治疗或进行照护是不合理的，需避免此类偏见。

12. 基于认知或身体障碍的决策偏见

不应因为认知症或身体障碍就认为患者的生活质量低，从而转入失能照护阶段。

13. 尊重患者意愿

终末期照护需尊重患者的意愿，考虑其一生的经历和价值观。与家属和照护人员充分沟通，以确保决策符合患者的最佳利益。

14. 医疗保险限制

在照护设施中，由于无法使用医疗保险，是否会因此影响必要的医疗提供，是一个伦理问题。需确保照护设施的老人能够公平获得必要的医疗。

15. 人类尊严

过度延命治疗和必要治疗的缺失都可能侵犯人类尊严。需明确照护和医疗设施的治疗责任界限。

16. 医疗与照护的融合

考虑到高龄人群的疾病特性，需探讨医疗和照护的融合，创建“照护医疗”的概念，以便更好地提供综合照护。

17. 营养与水分补给的中止

在终末期，是否中止营养和水分补给也是一个需谨慎处理的问题，需考虑照护人员的心理抵抗和患者的最佳利益。

综上所述，老年人终末期照护中的伦理问题涉及多个方面，需要综合考虑患者意愿、家庭沟通、医疗决策和社会公平等因素。通过系统的伦理审查和持续的沟通，可以更好地保障老年人在终末期的尊严和福祉。