“照”“护”之间:失能老人长期照护的实践困境

文摘   2024-05-26 18:36   日本  


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在当今社会,失能老人的照护问题日益受到关注。本文将从医护人员、护工办和私人护工的职业关系入手,深入探讨在照护实践中的隐性策略与挑战。

医护人员与护工办:双重职业体系的博弈

医护人员在失能老人照护中提供医疗服务,并对老人的照料与护理工作进行监督。医护人员对护工工作进行检查和评价,发现问题或者认为护工达不到标准时,会与护工办协商更换人员。护工办作为与院方签订合同并为医院提供护工服务的机构,通过对护工的监管,保障稳定的护理资源和较好的服务质量。这种监管以惩罚方式为主,例如,在管理层面,将对违反日常规定的护工扣罚工资等;此外,还有一定的控制方式,例如,对脱离护工办的护工进行工资扣留,并实行介绍人扣罚连坐机制。


私人护工与护工办护工相比,通常只需要接受医护人员的监督,而无需接受护工办的管理和控制;护工办护工则处于双重权力的规训之中。护工办护工 Z 作为七年左右一直在院内护工办工作的护工,提到护工办每天都派专人对下属护工进行监督,如果发现有如看手机、休息、聊天等行为会扣工资,曾在该院护工办被管理过一年的 L 说到“管理太不像话,像新楼里的护工不允许搭床睡觉,要求睡在地上。他们根本不管护工辛不辛苦身体怎么样……见着你(护工办护工)跟审犯人一样,这也罚款,那也罚款……领导来了还必须得主动打招呼说‘领导好’,说‘(您)来了’都不行……即使没接到现在这个私活儿我也早就不想(在护工办)干了”。


多年以来,护工办护工难以摆脱双重体系带来的职业束缚。2021年,新楼的护工终于能睡在行军床上,而这并不是源于护工自身的诉求满足,而是旧楼家属对护工办管理的意见抗争:“在旧楼有一天保卫处去收床,家属不同意,说护工本来是护理病号的,是(身体)正常人,让人家睡在地上,病得自己都照顾不了自己,还能照顾病人吗”。遗憾的是,家属方面作为医护体系外的话语,对职业体系的整体结构并无重塑作用。对于护工的培训问题,不同护工公司会有不同的要求,缺少护工时新进护工未经培训直接上岗的情况也很多。护工 C 和 Z 都是先上岗跟着其他护工工作,后接受培训的。无论疫情发生与否,护工群体始终难免成为双重职业体系下的规训对象;疫情带来的管理成本提升、环境压力强化,更是加剧了护工群体在照护过程中的“失语”状态。

照护权责不明确,护理角色有错位

如护工 D 所说“对于这些(重度失能)的老人,关键在于护理,三分治疗七分护理”,但从调查中了解到,护工和护士在失能老人照护实践中分工不清、角色交叉的现象普遍存在。护工 D、C 和 Z 由于照料的患者均是失智的重症患者,他们的日常工作除了对老人的基本生活照料,还包括“吸痰、换胃管、换注射液”等专业护理工作。护工 C 提到:

“新来的像那种刚上班的护士还不如我们这些单干了三五年的护工(私人护工)懂得多,他们(在医院里)转科转得还不如我们多,我们转的医院也比他们转得多,干长活儿的不说了,干短活儿的跟打游击一样,这也是对我们打工来说的一种生活方式……我们一天的工作包括早晚给老人擦洗、喂饭、做雾化治疗,护士忙不过来的时候还要帮护士给病人吸痰、做管道护理,管道护理包括胃管尿管这些,还有给老人擦口腔这些清洁消毒问题……(像查看病房内仪器这种)都是以前在病房里,护士、大夫他们交班查房干活的时候会说那个指标(仪器上的指标)处于哪个范围是正常的,时间长了人家说我们在旁边看,自己多留点心,都是这么学来的,实际培训的时候对于仪器这方面的知识没人教你,因为这些事其实不归我们管,不是我们护理范围内的内容,只是我们观察如果有问题的话可以及时提醒他们(医护人员)……


失能老人照护带来的职业责任与角色压力,无奈之中,护工只能以“跨职业”行为对护士角色的缺位进行了“补充”,无疑使护理责任发生了错位,并使护理质量难以保障,带来较大护理风险。这些承担失能老人护理工作及生活照料双重职责的护工通常并不“职业”,如缺乏正规职业培训、先上岗后培训、无法提供合格服务等。实际上,护工群体的职业角色处于“照料”研究与“护理”研究的中间地带,其职业范围界定不明确。


总的来说,失能老人尤其是重度失能老人所需要的照护级别与得到的照护质量并不匹配;“照”与“护”在护士和护工两个责任主体间的分工不明确,照护权力也产生差异;护理责任如果由护工承担,那么护理工作对于护工来讲,权与责不对等,在照护权力难以保证的情况下,护工的护理责任却增加了。

不同雇佣关系中的护工:正规与非正规权力

私人护工常受制于老人家属的情感性权力,他们与家属之间维系着基于“人情”的雇佣关系。由于私人护工需要自己或他人帮忙联系工作,他们更加期待一份工作能长期持续。鉴于工作时限与老人寿命直接相关,与老人家属沟通也通常更加密切,在实际照护中私人护工与家属间关系超过了单纯的雇佣关系。从“人情”方面看,作为私人护工, D 说到:

老人的老伴每天都会联系我一次,告诉我今天她做了什么要去或者去了哪里,她也是担心自己突然不行了连个知道的人都没有(他家儿子从小患脑病生活不能自理)…。

护工 W 说:

我是跟这老爷子一起转到这个医院的,本来对这边不熟悉不想过来,他家阿姨(老人的老伴)和他儿子给我做工作,跟他们聊了很多然后决定来这了。



从“雇佣”层面看,护工 D 认为老人家属的意愿会对给自己的报酬产生重要影响:“这(报酬)都看家属…老人的老伴生活非常节俭,除了对老人用的东西比较舍得花钱以外其他都比较节省…我老伴是老人的学生出钱雇来和我一起照顾老人的…”,同为私人护工的 C 则提到“(老人家属给自己的报酬)主要考虑到老人病的程度、他们自身的经济条件这些因素”。 

与私人护工相比,护工办管理的护工则更多受制于护工办与医护人员的职业性权力。护工办与护工间存在“收益分配”关系,家属缴费约三分之一留属护工办,其余作为护工收入。在老年护理服务供不应求的条件下,护工办通常能提供不间断的工作安排,保证护工的工作时长,这也直接保证受雇护工持续稳定的收入。在这种“回报机制”下,这些护工的职业反馈与老人的身体健康状况往往不直接相关,而主要与护工办委派的任务以及医护人员的评价有关。

从这个意义上看,这些护工的回报是基于被雇佣义务的完成与工作认可的获取,其中包括了多重责任:对老人的照料责任;对护工办的工作责任;对医护人员的协助责任。责任完成不意味职业风险的降低,一旦老人健康出现状况,护工办会首先追究护工个人责任,制度化的职业保障匮乏。私人护工在这类照护实践中,同样承担着巨大的责任风险。


像护工 C 所说,

干这个活儿就是责任,而且你拿人家钱了(报酬),你就得担起这份责任……一旦出事儿了小事儿可能会有纠纷,大的(事情)可能要进法庭,有事儿了有些家属说翻脸就翻脸,碰上能理解的家属可能看护工平时尽心尽力的出了事儿不会把责任和火气都推到护工身上……(相比说是对家属负责任)这个责任主要是对病人负责任,我们把工作之内的活儿干好护理好就等于说不失职,跟家属之间沟通得再好护理病人不行也还是等于说我们失职了……。

2020年疫情发生以后,随着医院管理愈加严格,私人护工受限更多了,护工 L 说“(疫情)以前保姆(私人护工)比他们(护工办护工)要自由,他们总是罚款罚的多,现在疫情都更严了”。在限定的时间和空间内,护工群体的饮食、生活和工作成本都提升了,“只能在食堂订餐”、“衣服要统一送洗衣房付费洗”、“需要增加缴纳意外险”等,更严格的照护环境和不断增加的个人照护成本,使不同形式下的护工群体,均面临更趋严峻的照护形势。

新老护工:经验知识与职业地位

失能老人对亲属、护工、护士的三重依赖反映了医学之于疾病的三重敞视,失能状态成为了一种“越轨”行为,而亲属、护工、护士则成为了“规训权力”的所有者。福柯认为,医学职业在社会生活中的权威地位的取得,是源于有关医学知识和人的身体知识的社会意识的发展,医学权力是通过历史形成的社会成员对医生职业权威的认同而被使用和实施的;个体在处于医学权力的臣服者的地位时,往往不会产生被控制的感觉,医学权力通过内化臣服者的自觉服从行为而发挥作用。

从这一角度看,护工在既不具有对失能老人的“监护权力”,又不具有“医学权力”的尴尬处境下,很可能无法在照护关系中得到未失智老年人的认同与自觉服从,甚至也得不到亲属与护士的认可。例如,护工 L 谈起自己照顾的老人就说:

这老爷子(对待护工)才霸道,还自私不顾别人,他也不跟你讲什么感情,有时候你出去打个热水或者去趟卫生间(不在他眼前),等你回来就冲你嚷……对护士大夫他可不这样。


具有 “经验知识”的护工相较于“新手”护工,在医患评价体系中处于相对优势地位,一位负责医生提到“对于长时间在科内工作、有经验的护工我们也都不希望调到别的科室去,因为能承担起很多护理工作”。护工 C 说“新人刚做这个不适合单干,还是得跟护工办,谁家家属也不愿找个没经验什么都不会的”。护工办成为初进护工行业人群的多数之选,护工办的工作经历与经验也会成为这些“准护工”日后多样选择的“敲门砖”。可见,“经验知识”成为既“医学知识”之后在 “医学权力”控制体系下获取一席之地的可能性途径,而护理比例不足致使这种“经验知识”的重要性进一步提升。

 照护对象的职业风险与照护依赖 

家庭具有多项养老功能:家庭是老年人晚年生活的主要场所;是满足养老需求的主要来源,提供经济支持、生活照料、精神慰藉、心理支持以及成为老年人再社会化的重要途径。但对于在医院长期住院的老人群体来说,家庭的养护支持功能往往被潜在地转化成了对护工日常照料服务的“监督责任”(对于老人而言)或者“监督权力”(对于护工而言)。家属作为雇主会对护工进行不定时的监督,但家属参与度以及照护管理因素,都可能限制其对照护过程的了解,例如:护理中吸痰不及时可导致呼吸阻塞致死,家属难以展开责任认定;照护协定“一名护工照顾一名老人”,但面对短期性的护工“空缺”情况,难免一名护工照顾多名老人(通常 2-3 名),老人及家属难以把握风险。


作为失能老人的监护人以及雇主监督权力的行使者,家属的权力意识对照护实践中的权力关系有很大影响作用,但在失能老人的照护中实际表现得并不明显。总体而言,失能老人的家属往往因主观投入不足、专业知识受限,对制度规范也并不明晰,最终使失能老人遭遇复杂职业关系中的照护风险。 

在照护实践的多重风险中,因护工“跨职业”与“不职业”引起的风险、以及过度医疗等带来的风险,是医院长期照护服务亟待解决的问题。由于医院高额的长期住院费门槛,在医院接受长期照护的老人多是医疗费用高昂,但个人负担金额少。这一方面易导致对老人的过度医疗,另一方面,医护人员有限导致专业护理力量不足,护工在实际护理中补充提供专业护理服务,甚至对护士的角色产生了部分替代作用。

护理角色与职业边界的模糊隐藏着不少问题:护工 D 曾经在日常替老人换注射液后,发现老人有不良身体反应,类似于身体抽搐现象,后来确定是药物注射顺序不对导致药液间发生反应。失能老人对护理的高度依赖与护理的多重风险间存在矛盾,对于失能且失智的老年人来说,权力意识与权力关系的状况更为复杂。许多护工表示“失能而不失智”的老人群体更难照料。对于这一群体的老人来说,受身体状况所限个人意志往往难以良好地传达出来。


疫情之后,封闭式管理割裂了场域与家属的照护关联,限制了失能老人与家属的日常交流。2021年疫情期间的跟踪访谈中,有家属表示“他们(护工)这个活儿是良心活儿”;对于疫情之下照护环境的变化,另有家属表示“疫情以后(封闭)管理带来了很多问题,对病人照顾、医疗质量肯定下降,家属也看不到亲人了”。疫情不仅带来了照护环境的改变,更使失能老人家属难以预估照护中的风险,如何预防这种风险,是未来照护工作需要关注的问题。


失能老人照护不仅是医疗问题,更涉及职业伦理和社会公平。通过上文我们可以总结出,医护人员与护工办之间的双重职业体系形成了紧张的博弈关系,导致护工面临巨大压力和不公正待遇。护工与护士职责交叉,增加护理风险和责任,而护工缺乏相应的职业权力和保障。

私人护工与护工办护工在雇佣关系中的不同权力结构,反映了正规与非正规权力的对立,导致他们在照护过程中面临不同的职业风险和责任。私人护工受制于家属的情感性权力,而护工办护工则更多受制于职业性权力和制度化管理。


家庭在长期住院老人中的养护支持功能,被转化为对护工的监督权力,但家属的专业知识和参与度有限,使失能老人面临更大的照护风险。疫情之后的封闭管理加剧了这一问题,降低了照护质量和老人生活质量。

提升失能老人照护质量需要政策和制度支持,保障护工的职业权利和福利,提高他们的职业素质和工作条件。全社会应加强对失能老人照护问题的关注,共同努力构建一个和谐、温暖的社会,让失能老人得到真正的关爱和尊重。

-全文完-

原文来自:https://cohd.cau.edu.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=639e339940f34dcbb2d98169ccf3a096.pdf

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