病历摘要
患者女性，49岁，慢性病程，因体检发现肺部阴影4年余来诊。
2019-12患者常规体检发现右上叶后段和右中叶散在斑片结节影，右下叶磨玻璃阴影，左上叶及左下叶斑片阴影，部分区域可见树芽征（图1）。否认咳嗽、咳痰，无发热，无胸痛胸闷、呼吸困难等不适。
图1. 2019-12胸部CT：右上叶后段和右中叶散在斑片结节影，右下叶磨玻璃阴影，左上叶及左下叶斑片阴影，部分区域可见树芽征
遂就诊当地医院完善血常规、肝肾功（-）；ESR 34mm/h；T.SPOT-TB（-）；支气管镜未见明显异常，肺泡灌洗液抗酸染色、耐药基因检测及TB-DNA均（-）；CT引导下左肺下叶背段穿刺，病理：肺组织慢性炎，局灶上皮样细胞组织聚集，可疑肉芽肿病变，抗酸染色（-）。北京胸科医院病理会诊分子检测TB-DNA（+），考虑肺结核。
2020-01起行HRZE抗结核治疗，患者规律服药，但复查胸部CT改善不佳。2020-06曾出现一过性发热，Tmax 39.4℃，伴咳嗽、黄痰，测ESR 41mm/h，CRP 54.1mg/L，复查气管镜病原学（-），四联抗结核治疗基础上联合莫西沙星治疗2周症状改善。2020-09复查胸部CT双肺病变较前进展（图2）。
图2. 2020-09胸部CT：右肺上叶、右肺中叶斑片阴影较前加重，纵隔可见多发淋巴结
2020-09-11收入我院呼吸内科，查血常规、肝肾功（-）；hsCRP 19.82mg/L，ESR 30mm/h；免疫：ANA 17项、RA相关自身抗体谱、ANCA 4项、Ig3项+补体、血清IgG亚类（-）；感染：血隐球菌抗原定性、G试验、GM试验、T-IgE（-）。
痰全自动分枝杆菌培养：分枝杆菌培养（+）×1；CT引导下经皮肺穿活检，肺活检及针道冲洗液全自动分枝杆菌培养回报阳性；后续分枝杆菌菌种鉴定：脓肿分枝杆菌。
01
NTM肺病如何诊断？
02
NTM感染有哪些危险因素？
03
脓肿分枝杆菌的治疗原则是什么？
患者考虑肺脓肿分枝杆菌感染诊断明确，根据药敏予拜复乐0.4g qd+克拉霉素250mg bid+米诺环素100mg bid治疗。此后患者仍间断出现一过性发热，Tmax 38℃左右发热，持续1-3日好转，规律复查胸部CT示肺内病变缓慢吸收。
2022-07我院门诊查痰抗酸染色, 全自动分枝杆菌培养, 结核/非结核分枝杆菌核酸测定（-）；ESR 27mm/h，hsCRP 5.9mg/L。
2023-09复查胸部CT：双肺斑片磨玻璃影吸收，右肺中叶、左肺下叶背段支气管扩张（图4），门诊调整用药方案为可乐必妥0.5g qd+克拉霉素250mg bid治疗。
图4. 2023-09胸部CT：双肺斑片磨玻璃影吸收，右肺中叶、左肺下叶背段支气管扩张
此后患者无发热、无咳嗽咳痰、无胸痛胸闷等不适，血氧饱和度正常，活动耐量较前无明显变化。2024-03于我院复诊，复查胸部CT：双肺多发斑片阴影，较前加重，以右肺中叶、右肺上叶、双肺下叶为著；食管扩张，内见食糜（图5）。为进一步诊治入院。
图5.2024-03胸部CT：双肺多发斑片阴影，较前加重，以右肺中叶、右肺上叶、双肺下叶为著；食管扩张，内见食糜
既往史：2013因胃印戒细胞癌行全胃切除术，术后反流明显，以黄绿色胆汁为主，体型消瘦，最低30kg；2014年外院行手术扩张食管（具体不详），术后胆汁反流较前改善，间断夜间反流胃内容物；乙型肝炎病毒感染史；诊断甲状腺功能减退症1月余，规律服用优甲乐1# qd。
入室查体：T 36.5℃，P 69bpm，R 19次/分，BP 97/66mmHg，SpO2 98%@RA，BMI 17.97kg/m2；胸廓正常，右肺上叶、左肺下叶可闻及少许啰音，腹部正中线可见一约15cm陈旧性手术瘢痕，左下腹可见一2cm手术瘢痕，心、腹、四肢及神经查体无殊。
入院后为进一步评估肺内病变病原体情况，完善气管镜检查：镜下大致正常；于右上叶前、后段及左下叶背段灌洗，回收标本送检病原，送检抗酸染色、TB/NTM-DNA、Xpert均阴性，病原体高通量核酸测定（mNGS）结果如下（图6）：
图6. 2024-04支气管镜肺泡灌洗mNGS结果
04
肺内阴影抗感染治疗效果不佳有哪些可能的病因？
回顾患者治疗经过及历次CT（图7），患者存在以下特点
(1) 规律三联抗脓肿分枝杆菌至痰病原学转阴后1年
(2) 既往全胃切除术后，追问病史间断存在夜间反食情况，多次CT可见食道扩张
(3) 肺部受累主要为右肺上叶后段、双肺下叶为主
(4) 目前肺泡灌洗液无非结核分枝杆菌病原学证据，且mNGS检测结果为口腔及肠道常见病原体
患者诊断吸入性肺炎可能性大，根据病原学结果保留左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗，嘱患者出院后改善生活方式、饮食习惯，消化内科、康复科就诊行胃肠动力训练。
2020-09
2021-02
2022-04
2023-09
2024-03
图7. 2019-12至2024-04治疗经过、炎症指标及胸部CT变化
05
如何诊断吸入性肺炎？
06
吸入性肺炎如何治疗？
07
如何有效预防胃食管反流相关吸入性肺炎？
参考文献
1. Mandell, L.A. and M.S. Niederman, Aspiration Pneumonia. N Engl J Med, 2019. 380(7): p. 651-663.
作者：朱炳臣
编辑：惠敏 李蓉真
审核：谢怀娅 孙雪峰
执行主编：徐燕
主编：李雪梅 康红
