病例回顾////
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31岁女性，间断心悸3年。发作时心电图如图1，基线心电图如图2。
图1
图2
请问患者心悸的原因是什么？（单选）
A. 房室结折返性心动过速（AVNRT）
B. 房室折返性心动过速（AVRT）
C. 房性心动过速
D. 室性心动过速
E. 窦性心动过速
答案
A. 房室结折返性心动过速（AVNRT）
解析
图3
图4
基线心电图为窦律，心率约70次/分。心悸发作时心电图表现为快速而整齐的窄QRS波。在大多数QRS波的终末可见逆p'（图3，以III导联及V1导联为例，逆p'用*号标注；图4为放大V1导联图），呈现比较典型的伪s波（III导联）和伪r波（V1导联），呈短RP（即，RP<PR），且RP≤90ms，因此支持典型的AVNRT诊断。因此答案C、D、E错。
值得注意的是，并不是所有QRS波终末均存在逆p'（用蓝色垂直线标注前2个脱漏，后面的类推），QRS和逆p'呈3∶2的关系。提示在室上速发作的同时，存在室房传导阻滞。因此可以排除AVRT（心房是折返环的一部分，因此QRS和逆p'必定保持1∶1关系），答案B错误。
在AVNRT发作时，存在室房不同比例的阻滞是一种较为少见的现象，通常认为是房室结上部存在共同通路（upper common pathway）导致。共同通路（假说）认为，AVNRT的折返环不一定依赖心房组织，因此AVNRT发作时，室房的比例不一定保持1∶1关系。本例心电图支持此假说。因此答案A正确。
另一处值得注意的是，在逆p'脱漏时，心房被其他室上性来源的激动所夺获。因此存在另一种P波（图3用#号标注）。
本例经过心内电生理检查，支持AVNRT，并且进行了射频消融。
作者 黄飞燕（安徽省亳州市利辛县人民医院心内科）
杨德彦（北京协和医院心内科）
编辑 朱慧伊 李蓉真
策划&审核 刘晓清
执行主编 杨德彦
主编 李雪梅 康红
