宋锴†，何昆†，闫夏晓†，庞可†，唐柔，吕成贞，杨代宇，张越伦，吴东*
† 共同第一作者
* 通讯作者
本期介绍北京协和医院消化内科吴东医师等人于2024年5月发表于《Therapeutic Advances in Gastroenterology》（IF=4.2）杂志上的综述：Efficacy and safety of thalidomide in gastrointestinal angiodysplasias: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials
研究背景
胃肠道血管畸形（Gastrointestinal angiodysplasias）是胃肠道出血的重要原因，约占所有胃肠道出血病例的5-10%。小肠是最常见的发生部位，占约80%，其次是结肠（44%）和胃（32%）。出血常反复发生，甚至危及生命。治疗方式主要包括内镜治疗、手术和药物治疗，其中内镜治疗是初始治疗的首选，但复发率较高。药物治疗的证据支持程度较低。因此，我们尝试对随机对照研究（RCT）进行荟萃分析，以评估沙利度胺对胃肠道血管畸形的疗效和安全性，并通过试验序贯分析（TSA）确定结果可靠性，以判断未来是否需要更多的RCT。
研究方法
我们通过CENTRAL、MEDLINE、Embase、万方数据和中国知网检索与沙利度胺和胃肠道血管畸形相关的RCT研究，时间截止至2024年2月9日。纳入标准包括：（1）发表类型为RCT；（2）参与者为成年人；（3）内镜确诊的胃肠道血管畸形；（3）经历复发性出血；（4）至少随访一年。排除标准包括非RCT研究、药物使用数据不详或缺乏相关的患者信息。对照组定义为接受安慰剂或铁补充等支持治疗。
本研究的主要结局为治疗后血红蛋白水平的平均变化，次要结局包括有效应答率、出血停止率等，安全性结局包括不良反应及严重不良反应。统计分析使用RevMan (version 5.4.1) 进行，采用随机效应模型进行结果汇总，使用Cochrane偏倚风险工具评估偏倚风险，并运用GRADE框架评估证据级别。TSA用于控制因样本量小和重复显著性检验而导致的随机误差风险，并调整荟萃分析中的统计显著性阈值。
研究结果
研究选择与特征：我们共检索到730篇文献，最终纳入三项RCT进行荟萃分析，共279名参与者，其中沙利度胺组166名，对照组113名，其中血管畸形位于小肠者占87.1%。
疗效：三项RCT评估了治疗后血红蛋白水平变化，结果显示沙利度胺组显著高于对照组（MD 3.06，95% CI: 2.66–3.46；p < 0.01）（图1A）。TSA分析的累积Z曲线显示，纳入的样本量超过了所需信息量（80例），提示结果可靠（图1B）。次要结局中，沙利度胺在有效应答率、出血停止率及再住院率等方面均显著优于对照组。
图1. 沙利度胺组与对照组的治疗后平均血红蛋白变化比较
A. 不同治疗组的主要结果森林图；B. 沙利度胺组的试验序贯分析。
安全性：对两项RCT的荟萃分析显示沙利度胺组不良反应发生率高于安慰剂组（RR: 2.19，95% CI: 1.52–3.15；p < 0.01）（图2）。但均未观察到严重不良反应（证据质量中等）。
图2. 沙利度胺与对照组的不良反应比较
A. 不同治疗组的不良反应发生率森林图；B. 沙利度胺组的试验序列分析
其中Egger检验表明主要结果未见发表偏倚。但由于样本量不足，未能进行进一步的亚组分析。
研究结论
本荟萃分析显示沙利度胺在治疗胃肠道血管发育异常方面具有潜力，并且安全性良好（证据基本都为中低质量）。TSA结果显示，相比于继续开展同类型的RCT研究，进行大规模的真实世界研究可能更有价值。
结果讨论
本研究为相应领域的首个针对RCT研究的系统综述与荟萃分析，系统地探讨了沙利度胺对胃肠道血管畸形的影响。强调了更新胃肠道血管畸形治疗指南的迫切需要，为指南提供了更全面的证据基础。
同时我们利用试验序贯分析指明了未来研究的方向，即再次开展同类型的RCT研究的意义较小，我们更建议开展真实世界研究，以进一步验证沙利度胺在临床实践中治疗胃肠道血管畸形的有效性、远期效果及不良反应。
但需要注意的是，本荟萃分析所纳入的研究存在一定的偏倚，同时患者存在异质性，主要表现为血管畸形的部位（以小肠畸形为主，胃和结肠血管发育异常患者的比例相对较小），沙利度胺对不同部位血管畸形的治疗有效性仍值得探索。此外，对不同剂量沙利度胺的亚组分析因文献数量少而不能开展，因此还无法得知治疗的适宜的剂量。
作者介绍
共同第一作者 宋锴
北京协和医学院2023级内科学博士研究生，主要从事结直肠癌及癌前病变、急性胰腺炎相关研究。
共同第一作者 何昆
博士，消化内科主治医师，毕业于北京协和医学院临床医学八年制。
共同第一作者 闫夏晓
北京协和医学院八年制2017级博士生
共同第一作者 庞可
北京协和医学院八年制2019级博士生
通讯作者 吴东
消化内科主任医师，教授，博士生导师，长期从事疑难危重消化疾病的临床和转化研究。临床经验丰富，擅长疑难危重及罕见消化疾病诊疗，构建了具有协和特色的诊疗思维体系并在全国推广。主持多项国自然、北自然等国家及省部级科研项目，国自然基金委会评专家，科技部和北京市科委评审专家。
作者 宋锴 何昆 闫夏晓 庞可 吴东
编辑 朱慧伊 李蓉真
策划&审核 刘晓清
执行主编 江伟
主编 李雪梅 康红
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