本期介绍北京协和医院普通内科武娟医师、张昀副教授2024年9月发表于Annals of the Rheumatic Diseases杂志（IF=20.3）上的影像报道：Paraspinal tophi
【摘要】1例合并椎旁痛风石的难治性痛风患者，临床表现为多关节肿痛、关节周围多痛风石分布。患者因可能的中线发育异常，表现渴觉丧失、多尿，故而血尿酸、肌酐大幅度波动。既往不规律的降尿酸治疗加重了病情。体检意外发现腰椎和骶骨旁肿块，经双能CT确诊腰椎和骶骨旁大痛风石，避免了高风险的活检操作。临床医生应关注痛风的非典型中轴关节受累，利用双能CT诊断可以避免侵入性操作。
╱ 病例介绍 ╱
青年男性，因“发现血尿酸升高9年、关节痛4年”于2024年6月为评估痛风病情入院。患者2015年发现血尿酸（UA）585 μmol/L；2019年起出现发作性关节肿痛，累及双肘、双手、双膝等关节，并逐渐出现关节周围多发痛风石。2020年就诊我院曾予非布司他降尿酸治疗，但未规律随诊，既往监测血尿酸波动在271~671 μmol/L。2024年患者因运动后关节痛发作，累及多关节，服用NSAIDs后症状缓解。基础可能存在中线发育异常引起的下丘脑综合征，可表现出渴觉缺失及多尿，加重了高尿酸血症及痛风的病情进展。既往有2型糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征。患者无肿瘤及自身免疫性疾病家族史。入室查体可见周身多关节周围痛风石，无皮下痛风石，无腰背部肿物或压痛、活动受限。本次住院经过规律应用降尿酸治疗，大量饮水复查血尿酸377 μmol/L。期间行腹部CT意外发现右侧腰椎及骶骨旁肿物，经双能CT明确该肿块为椎旁痛风石（图1）。
图1 椎旁痛风石的双能CT图像
╱ 讨论 ╱
痛风主要累及外周关节，而中轴关节的受累较为罕见，因此在临床中常常被忽视。椎旁痛风石作为痛风非典型的中轴关节受累，其临床表现可能与脊柱感染、椎旁肿瘤及其他炎症性脊柱病变相似，这使得诊断上存在一定的挑战。部分患者可能会表现为腰背疼痛、活动受限，也可能完全无症状，这进一步增加了诊断难度。因此影像学检查在临床诊断中起着关键作用。
双能CT（Dual-Energy Computed Tomography, DECT）作为一种新兴的影像技术，因其能够特异性识别尿酸盐晶体，被广泛应用于痛风的诊断，尤其在疑难病例中更具价值。与常规CT相比，DECT可以明确识别尿酸盐晶体的沉积部位，这对于像椎旁痛风石这样深部组织受累且临床表现不典型的情况尤为重要。由于椎旁痛风石常位于靠近神经根的深部组织，进行活检存在显著风险，可能导致神经损伤、出血等并发症。因此，在此类病例中，DECT不仅能够提供精准诊断，还能够避免高风险的活检操作，是一种更加安全有效的诊断方法。
虽然DECT在中轴关节受累的痛风病例中显示出其独特的诊断优势，但值得注意的是，对于外周关节或皮下痛风石，这些易获取样本的部位，偏振光显微镜下的滑膜液或痛风石组织活检仍是金标准。此外，关节超声作为一种无创的影像技术，在外周关节痛风石诊断中具有操作简便、成本效益高的优势。
该病例展示了罕见的椎旁痛风石的发现与诊断。尽管患者没有椎旁相关症状，双能CT在明确诊断方面发挥了重要作用，避免了高风险的活检操作。椎旁痛风石因其与肿瘤、感染等疾病表现相似，容易被忽视，临床医生应对痛风非典型中轴关节受累提高警惕，合理利用先进影像技术，早期诊断以改善预后。
╱ 致谢 ╱
鉴于《Annals of the Rheumatic Diseases》杂志Image栏目对作者人数的限制，特此向几位专家表达诚挚感谢。感谢朱慧娟教授和曾学军教授在患者诊治过程中给予的宝贵指导，感谢放射科刘婧娟老师对患者的泌尿系双能CT进行二次重建协助明确了腰骶部肿物的性质，有效减少了患者的放射暴露。再次感谢各位专家的支持与帮助！
作者介绍
第一作者 武娟
北京协和医院普通内科2023级博士研究生
通讯作者 张昀
北京协和医院普通内科副主任医师
作者 武娟 张昀
编辑 朱慧伊 李蓉真
策划&审核 孙雪峰
执行主编 江伟
主编 李雪梅 康红
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